建设工程质量安全监督机构考核证书申请表.docx

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1、附件1建设工程质量安全监督机构考核证书申请表机构名称_负责人申请日期贵州省住房和城乡建设厅制、监督机构基本情况机构名称机构地址邮编申请监督类别质量监督口安全监督也质量安全综合 监督口申请类型首次申请口 延期申请口批准设立机关事业单位编 码成立日期申请类别法定代表人（负责人）职务职称联系人固定电话手机机构网址电子邮箱定编人数现有实际人数技术人员数男女高工工程师助理工程师技术员监督范围质量安全监督工作情况二、法定代表人（负责人）基本情况姓 名性另IJ出生年月（照片）政治面貌职务职称学 历专业任职时间办公电话移动电话工作简历:申报材料属实本人签字（章）:三、监督机构人员情况职工总数人，监1雪人员人，

2、有职称的监督人员人有职称的监督人员专业 职称高级中级初级土建水暖电气安装其他监喧蚤机构持证上岗人员名单序号姓名性别年龄从业年限学历专业职称执业资格证件编号监督机构持证上岗人员名单序号姓名性别年龄从业年限学历专业职称执业资格证件编号 （监督证）注：1、从业年限是指从事工程质量、安全管理或设计、施工、监理等工作的年限。2、本名单可复制加页。申请机构名称:法定代表人签字:（公章）年 月 日所在县（市、区）住房城乡建设主管部门意见（公章）年 月 日所在市（州）住房城乡建设主管部门意见（公章）年 月 日省住房城乡建设厅意见（公章）年 月 日考核证书编号有效期年 月 日至 年 月日填表说明一、本表供建设工

3、程质量安全监督机构在省级住房城乡建设主管 部门申请建设工程质量监督机构考核证书建设工程安全监督机 构考核证书或建设工程质量安全监督机构考核证书填报。二、本表使用计算机填写打印，监督机构要根据本机构的实际情 况认真、如实填写，不得随意涂改、修改。三、本表请申请机构逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”， 选择型填项打“ J”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字，填写时如需 加页，应用A4型纸。五、申请时需要提供的材料：（一）批准成立机构的正式文件；（二）工作场所证明；（三）监督人员数量、职称、所学专业和人事关系证明；（四）实施细则需要提交的其他资料。六、本表一式三份，省、市（州）住房城乡

4、建设主管部门、监督 机构各存一份。填表说明、本表供建设工程质量安全监督机构在省级住房城乡建设主管 部门申请建设工程质量监督机构考核证书建设工程安全监督机 构考核证书或建设工程质量安全监督机构考核证书填报。二、本表使用计算机填写打印，监督机构要根据本机构的实际情 况认真、如实填写，不得随意涂改、修改。三、本表请申请机构逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”，选择型填项打“J”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字，填写时如需加页，应用A4型纸。五、申请时需要提供的材料：（一）批准成立机构的正式文件；（二）工作场所证明；（三）监督人员数量、职称、所学专业和人事关系证明；（四）实施细则需要提交的其他资料。六、本表一式三份，省、市（州）住房城乡建设主管部门、监督机构各存一份。