居家失能老年人长期护理需求调查问卷.docx

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1、居家失能老年人长期护理需求调查问卷尊敬的居家失能老年人和照顾者：我们在进行居家失能老年人长期护理需求调查，请您如实回答或 填写相关答案，此项调查将为政府提供长期护理的政策支持和决策咨 询，谢谢您的配合！一、一般资料1.性别？A.男B.女2 .您的年龄？A. 60-65 岁B. 66-70 岁C. 71-75 岁D. 76-80 岁E. 80岁以上3 .您的文化程度？A.文盲B.小学C.初中D.中专E.高中A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要33.在您觉得得不到别人的认可、肯定时，您需要一些帮助您得到认 可、肯定的训练吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需

2、要34.在一个人快要过世的几个月里，由专业人员提供缓解疾病的痛苦、 心理的安慰等服务，您觉得有必要吗？A.很有必要B.必要C. 一般D.没必要E.完全没必要六、照顾者护理技能培训35.对于照顾您的人，您觉得他有必要进行护理技能培训吗？A.很有必要B.必要C. 一般D.没必要E.完全没必要36.您觉得照顾您的人需要学习哪些护理技能？（多选）A.用药指导B.生活护理C.饮食护理D.长期卧床护理E.相关疾病健康教育F.意外应对技能问卷到此结束！感谢您的参与!F.大学及以上G.其他类型教育4 .您的婚姻情况？A.老伴健在B.老伴过世或者离婚C.未婚5 .您的医疗费用支付方式?A.公费医疗B.城镇职工医

3、保C.城镇居民医保D.农村新型合作医E.商业保险F.自费6 .您的每月收入？A. 1000元以下B. 1000-3000 元C. 3000-5000 元D. 5000T0000 元E. 10000元以上7 .您的子女情况？A.有1个子女8 .有2个以上子女C. 无子女8.您目前的居住情况？A.与老伴单独居住8 .与老伴、子女一起居住C.与子女居住D.独居E.其他9 .目前照顾您的人？A.老伴B.子女或女婿、媳妇C.其他亲人D.保姆E.社区助老员F.第三方服务机构工作人员G.志愿者养老方式10 .如果让您选择，您最愿意在哪里养老?A.自己家B.养老院C.日间照料中心D.社区卫生服务机构E.老年医

4、院F.康复医院G.护理院11 .您选择在家养老的最大原因？A.自己愿意B.家庭成员的意愿C.经济不宽裕D.对机构养老不信任E.其他12 .您现在选择在家养老，最愿意哪类机构为您提供护理服务?A.社区日间照料中心B.养老院C.护理院D.医院E.社区卫生服务机构F.第三方服务机构13 .您最愿意哪类人员为您提供护理服务？A.家人B.保姆C.卫技人员D.志愿者E.第三方服务机构工作人员F.社区日间照料中心工作人员14 .您每月能承受的护理费用为？A. 0T000 元B. 1000-2000 元C. 2000-3000 元D. 30005000 元E. 5000元以上15 .您是否接受有偿养老护理服务

5、（选择A的直接跳至第17题）？A.是B.否16 .您不能接受有偿养老服务的最大原因？A.经济不宽裕B.不认可保姆或者其他机构的服务质量C.认为费用应该由政府承担D.觉得家人的护理服务最好17 .您对目前生活状态感到满意（选择ABC的直接跳至第19题）？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意18 .您认为生活不满意或很不满意的最大原因？A.经济不宽裕B.家庭成员的关爱不够C.照顾者的护理不到位D.疾病带来的痛苦E.与外界交流过少19 .社区目前提供的免费送餐、打扫卫生等养老服务，您觉得满意吗?A.非常满意B.满意C. 一般D.不满意E.很不满意20 .您目前在家养老遇到的最大困难？A

6、.经济压力大B.发生急病或者病情加重C.照顾者很累D.地区医疗服务水平不能满足个人需求E.政府对养老支持力度不够F.其他三、生活护理21 .您吃保的时候，需要帮助您吃饭吗？A.很有需要B.需要D.不需要E.完全不需要22 .您起床的时候，需要帮助您起床、穿衣服吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要23 .您清洁身体时候，需要帮助您洗脸、洗脚、洗澡吗?A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要24 .您解大便时候，需要帮助您便秘塞药、灌肠吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要25 .您外出散步、办事时候，需要帮助您出行吗？A.很有需要B.

7、需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要四、医疗护理26 .您在家里时，需要帮助您测量血压血糖、告诉您如何服药、如何饮食等慢性病护理吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要27.您在家里时，需要帮助您翻身、拍背等长期卧床护理吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要28.您在家里时需要帮助您活动关节、训练肌力等康复护理吗？A.很有需要B.需要D.不需要E.完全不需要29 .您在家里时需要给您肌肉注射、伤口护理等专业医疗护理吗?A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要30 .您在家里时需要教您一些疾病预防知识吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要31 .您在家里时需要给您针灸、按摩、艾灸等需要中医药护理吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要五、心理护理32 .在您心情不好时，需要有人陪您聊天、情绪疏导吗？