特种设备作业人员考核申请表填写样本.docx

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1、特种设备作业人员考核申请表（填写样本）姓名张XX性另I男（照片）通信地址保山市X X区（县）X X乡XX村XX学 历本科邮政编码XXXXXX身份证号533001XXXXXXXXXXXX联系电话139XXXXXXXX申请考核作业种类锅炉作业/特种设 备相关管理申请考核作 业项目（代号）（一、二、三）级锅炉司锅/锅炉压力容 器压力管道安全管理Gl、G2、G3/A3单位联系人李XX联系电话0875-XXXXXXX、 139XXXXXXXX是否委托考试机构申请办理领证手续： 口是 口否工作简历XXXX年X月在XXXXXXX从事XX工作；XXXX年X月至今在XXXXXXX从事XX工作。安全教 育培训 和

2、实习 情况XXXX年X月X日，在XXXXXXX进行安全教育培训；（必填）XXXX年X月至XXXX年X月，在XXXXXXXXXXX进行两年以上特种 设备相关管理。（报锅炉司炉的填写）XXXX年X月至 XXXX年X月，在XXXXXXX从事两年以上的XX特 种设备管理工作。（报安全管理的填写）口特种设备作业人员考核申请表（2份）口身份证明（复印件，2份）口照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）口学历证明（毕业证复印件，2份并携带原件查验）口安全教育和培训证明（1份）相关资料口实习证明（1份）口体检报告（1份）口其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人员（签字）：XXX XXXX年XX月XX日注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。