环保技术目录申报表.docx

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1、环保技术目录申报表技术名称:申报单位（公章）:合作单位:填报时间年 月 日大连市环境保护产业协会制填表说明一、本表由申报单位填写，申报表中的有关单位名称应填写全称并与公章一致。二、本表所列内容均应填写完整，表格不足自行填加。三、本表一式四份、电子版一份，证明材料复印件一份。封面申报单位和“申报单位承 诺”处必须加盖公章。四、基本情况1、每项技术填写一张申报表；2、“技术来源”在相应的数字上划“ J”，只能选一项。“技术水平”根据技术鉴定证 书，只能选一项；3、“技术认定单位”指组织成果鉴定或通过专利授权认证的单位；4、“知识产权相关证明文件”指成果、专利证书，代理协议及转让证明等；5、”已列入

2、推广计划”是指已列入环保部“国家重点环境保护实用技术名录”等类型的 科技计划或名录中的项目。五、“申报单位能力”主要填写申报单位在设计、施工、运营、售后维护等方面人力资 源、主要设备等方面的综合能力。六、提交申报表时，应同时提交下列证明文件和材料：1、企业法人营业执照复印件或事业单位法人证书复印件；2、大连市环境保护产业协会会员证书复印件；3、主要技术人员的专业技术资格证书、业务培训或再教育证明、劳动合同证明等材料 的复印件；4、服务业绩实例（主要内容按附表内容填写）；5、上一年度本单位财务状况报告或者其他资信证明；6、能够证明单位运行服务能力的其他材料。七、效益分析1、“运行费用”包括折旧费

3、、固定资产税及原材料、燃料费、维修费、人工费、管理费 等固定费用；2、综合经济效益，指净效益与减免排污费和罚款的和；3、直接经济净效益，指采用该技术后，应用单位增产增收、节约能源、资源及综合利 用回收的实际收入；4、“其它环境效益”包括作业环境条件的改善，生态平衡综合效益，环境纠纷的减少及 有无二次污染等情况。八、专家委员会评估意见：应对技术的先进性、工程的质量、运行的可靠性、实用性和 示范的价值提出意见。技术名称通讯地址邮政编码联系人联系电话手机注册资金万元固定资产万元年产值万元单位职工 总人数工程技术 人员数环保工 程师数大连市环境保护产业协会会员证书编号有效期技术来源1.自主研发；2.专

4、利转让；3.引进；4.其它技术水平1.国际先进；2.国内领先；3.国内先进；4.行业实用技术认定单位认定时间年 月技术应用时间年 月稳定运行时长月知识产权 证明相关文件获 奖 情 况时间奖励名称及等级授奖部门已列入其它 的推广计划 （名录）计划名称时间管理部门单位名称法定代表二、技术简介原理、工艺、技术关键、技术指标、推广前景等三、申报单位能力设计、施工、设备配套、售后服务及信用评价等:四、效益分析环 境 效 益削减主要污染物名称、排放浓度、削减率，使用排放标准等经济效益总投资（设备投资）、运行费用、经济效益、投资回收年限其 他 效 益五、国内外同类技术比较技术、经济、环境、管理等方六、应用推

5、广情况适用范围已 推 广 应 用 情 况推广应用厂家数装置台数推广项目总投资总经济效益削减主要污染物、削减量、处理效率：应用中存在的问题其 它 要 说 明具体详见附表七、申报单位承诺本次申报所填写的各项内容均真实、准确，提供相关文件、资料和证明材料 真实、可靠。若发生与上述承诺相违背的事实，我单位承担全部法律责任。公章:单位法定代表人（签字）：年 月 日八、专家评估意见专家组长：（签字） 专家：九、产业协会意见初审意见:经办人:有效期限：自年 月 日至延续或变更情况经办人：有效期限：自年 月 日至延续意见:经办人：有效期限：自年 月 日至推广实例业绩详表技术名称应用单位工程名称应用单位地址应用单位联系人电话邮编设计单位主体设备制造单位施工单位项目简介自动化水平1、自动化 2、半自动化 3、手动设计处理能力实际处理能力投入运行时间正常生产运行时长月削 减 主 要 污 染 物污染物名称单 位应用前浓度应用后浓度去除率（%）.削减量（单位）年均达标率（）一次性投资万元其中设备投资万元运行成本投资回收年限直接经济效益万元/年其它效益年平均运行天数维修工作量工作日/年本项技术存在的主要问题及有待改进的地方：用户对本项技术综合评价意见：.应用单位（盖章）：注1:项目简介：工程规模、处理对象、工艺流程、技术特点、运行情况、主要污染因子排 放及达标情况。填表单位：（公章）填表人：