护理管理制度定稿样本.doc

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1、护理管理制度目 录1. 护理会议制度2. 护理技术档案管理制度3. 护理查房制度4. 护理查对制度5. 护士长值班制度6. 护士排班、值班、交接班制度7. 患者入院、出院制度8. 分级护理制度9. 生活护理及晨晚间护理制度10. 护理健康教育制度11. 各项诊疗护理操作前通知制度12. 护理缺点事故登机汇报处理制度13. 病区管理制度14. 物品、被服、药品管理制度15. 病员住院管理制度16. 安全工作制度17. 病员预防坠伤制度18. 标本采集送检制度19. 病区医疗文件管理制度20. 消毒隔离制度21. 护理质量检验考评制度22. 护理人员继续教育考评制度23. 护理临床示教室管理制度2

2、4. 患者投诉管理制度25. “突发公共卫生事件、重大灾难性事件”应急处理制度26. 护理人员着装要求27. 护理抢救工作制度28. 诊疗室制度29. 换药室工作制度30. 重症监护室工作制度31. 监护室消毒隔离制度32. 观察室工作制度33. 急诊科工作制度34. 门诊输液大厅工作制度35. 网络输液室工作制度36. 门诊妇科诊疗区工作制度37. 手术室工作制度附一、手术室基础制度附二、手术室管理制度附三、手术室安全工作制度附四、手术室医院感染管理制度附五、手术室消毒隔离制度附六、择期手术预约制度附七、精密仪器保管制度附八、药品管理制度附九、标本送检制度附十、预防差错事故制度附十一、接送病

3、人制度附十二、手术患者访视制度附十三、手术参观制度附十四、更衣室管理制度附十五、手术室借物制度附十六、值班交接班制度附十七、卫生清洁制度附十八、手术间管理要求附十九、手术室护士职业安全防护制度附二十、手术室质量评价和考评制度附二十一、差错事故登记汇报制度38.产房工作制度附一、产科重症监护室工作制度附二、母婴同室管理制度附三、待产室工作制度附四、分娩室工作制度附五、隔离分娩室工作制度附六、产房母乳喂养工作制度附七、婴儿室工作制度附八、爱婴医院工作制度附九、新生儿预防接种室工作制度附十、婴儿洗澡间工作制度39 .供给室制度附一、查对制度附二、高温灭菌制度附三、工作人员职业防护制度附四、供给室管理

4、制度附五、去污区管理制度附六、下收下送管理制度附七、消毒隔离制度附八、检验包装间工作制度附九、一次性无菌医疗用具管理制度附十、医院感染管理护理会议制度目标：确保信息通畅，加强各级人员之间相互交流，促进护理质量不停提升。内容：1.院周会：每七天一下午4：00召开，全部护士长参与。2.护士长例会：每七天一下午2：00全院护士长参与，总结上一周工作，安排本周工作。3.全院护理质量分析会：每三个月一次，全院护理质控组长参与，各质量控制小组汇报本季度检验情况并提出建设性意见及改善方法。4.全院护士大会，每十二个月一至两次。5.科室护士会每三个月召开一次。要求：1.各级例会召开必需有充足准备，会议内容关键

5、突出，议题明确。2.安排工作要求有落实工作时限和具体实施方案。3.各级例会参与人员必需按时出席，每次会议全部有统计。4.需传达会议精神立即传达，并有传达统计。护理技术档案管理制度目标：规范档案管理，保持护士资料完整性和连续性。内容：1. 护理技术档案由护理部管理。2. 档案内容包含护士通常资料（姓名、年纪、婚否、性别、家庭住址和电话号码、学历、毕业学校、毕业时间、职称晋升时间等），护士年度行为评价资料，继续教育情况，业务考评考评成绩、奖罚情况等统计。3. 护理技术档案管理是一项严厉、细致工作，管理者必需含有认真负责态度，档案存放用专门抽屉并上锁。4. 技术档案登记应完善、正确，不得随意涂改、伪

6、造或遗失，保管者调动工作时应立即移交。5. 每六个月或十二个月查对一次档案，发觉问题立即纠正。6. 护士调换科室时档案随时调整。7. 技术档案不得随意外借，以确保档案安全性。护理查房制度目标：经过行政查房和业务查房，确保各项护理制度落实实施，提升护理质量和护士整体水平。内容：一、行政查房1.查规章制度落实情况及服务态度。2.查护理人员上岗着装规范情况。3.查岗位职责落实情况。4.查护理缺点事故管理、医院感染控制管理。5.查病房管理、安全管理。二、业务查房1.危重病人护理情况。2.护理文书书写质量。3.护理常规落实情况。4.护理技术操作情况。5.无菌技术实施情况。6.抢救器材、药品情况。7.毒麻

7、药品管理情况。8.护理单元环境情况。三、护理部主任查房护理部主任每三个月组织科室护士长按护理工作要求进行一次行政查房或业务查房，严格考评、评价，促进护理质量达标，并统计查房结果。四、值班护士长查房1.检验各护理组日间及夜间医德医风、岗位责任、工作质量及劳动纪律实施情况，帮助医院应急事件安排和处理。2.每七天最少夜查房两次。3.每次查房有统计。五、护士长查房1.每日不定时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制实施情况。2.每个月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房要求。3.每七天检验护理文书书写情况和多种表格登记情况。六、参与医生查房科室护士长或责任护士每七天参与主任或科室大查房，方便深

8、入了解病情，指导护理人员进行针对性需求护理。要求：查房时严厉认真，态度和蔼，服装整齐，按站位图站位。避免有碍病员情绪言语举动。附：护理查房站位图护理查房站位图病 床 右 左病历汇报护士 护理部主任护 士 长 护理部干事主 管 护 师 各科室护士长护 师 护 士护理查对制度目标：确保各项工作正确无误，预防缺点事故发生。内容：一、医嘱查对1.医嘱开出后，由办公护士处理，医嘱处理完以后，由办公班和诊疗准备班进行查对，对有疑问医嘱必需问清后方可实施。转抄医嘱必需写明日期、时间及签全名。2.注射或口服药，在非紧急抢救情况下，不实施口头医嘱。抢救患者时医生下达口头医嘱，实施者须复诵一遍，无误后方可实施，并

9、保留用过安瓿，经两人查对后方可丢弃。3.白班查大夜班、小夜班查白班、大夜班查小夜班医嘱实施情况，并统计署名。4.每七天二、五下午科室护士长组织大查对，并签全名。二、服药、注射、输液查对1.必需严格实施三查八对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、药品使用期。2.备药前要检验药品有没有沉淀、浑浊、变质，瓶口有没有松动、裂痕，使用期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。3.摆药后必需经第二人查对，方可实施。4.易过敏药，给药前应问询有没有过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复查对，用后保留安瓿送回药房。用多个药品时，要注意有没有配伍禁忌。三、

10、输血查对1. 查对采血日期，血液使用期，血液有没有凝血块或溶血，血袋有没有破损。2. 查对输血单上供血者姓名、血型、血袋号、血量和血袋上标签是否相符，交叉配血试验有没有凝集反应。3. 查对患者床号、姓名、住院号、血型和申请血量，交叉配血单需经两人查对无误后署名。取血时护士必需同检验人员一起查对无误后，方可取回；输血前二人必需查对无误后，方可实施。4.输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完成，应保留血瓶（袋）二十四小时，以备必需时送检。四、饮食查对1.每日处理完医嘱后，由办公班查对一次医嘱单、床头卡。2.每日查对医嘱单、床头卡和病人是否相符。五、手术病人查对1.术前准备及接病人时查对病人姓名

11、、性别、年纪、诊疗、手术名称及手术部位。2.查配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果等。3.查无菌包，灭菌指示及手术器械是否齐全。4.术前、缝合前及缝合后查对清点敷料、器械等数目。5.手术取下标本，应由巡回护士和手术者查对后再填写病理检验单送检。六、供给室查对1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。2.发放各类无菌包时要查对名称、数量、消毒日期及灭菌指示。3.回收器械包时，要查对数量、质量及初步处理情况。要求：护理人员在实施各项诊疗、护理工作前，必需严格实施查对制度，按要求认真查对，必需时须两人查对。护士长值班制度目标：加强夜间、节假日护理质量监控。内容：1. 实施护士长值班制度。2.

12、 负责检验各护理组日间及夜间医德医风、岗位职责及劳动纪律实施情况，帮助医院应急事件安排和处理。3. 检验医嘱实施情况、技术操作、晨晚间护理、危重病员及探视、陪护人员管理落实情况。4. 检验病区、门急诊各特殊区域质量管理。要求：1. 每七天最少两次夜间查房。2. 发觉重大安全隐患或护理缺点立即上报，不得隐瞒。3. 每次查房有检验统计，对存在问题立即处理上报，每七天护士长例会时小结。4. 工作时着装规范。护士排班、值班、交接班制度目标：确保各科室护理工作连续性。内容：1依据各专业护士工作步骤和排班要求进行科学分工，合理排班。排班表上应写全名，排班表内应有护士长班次，欠休应在排班表上注明，护士长审核

13、署名。2医院实施六天工作制，医院病房、急诊护士、手术室护士二十四小时有些人值班，门诊、诊疗室护士实施白班制，护士长在正常情况下不参与倒班，节假日参与护士长值班。3.当班护士应服从护士长安排，坚守岗位，推行职责，确保各项护理工作正确、立即进行。未经护士长同意，护士不得私自调换班次。4.严格按分级护理要求巡视患者，发觉病情改变在职责范围内给处理，并应向值班医生反应,遇重大问题立即向护士长和总值班汇报。5.每班必需按时交接班，接班者必需提前15分钟到科室阅读交班汇报，交接物品。六个不交接：本班任务没有完成不交接；办公室、诊疗室及病区环境不整齐不交接；用过物品处理不妥不交接；物品及抢救用具不齐不交接；

14、危重患者护理不周不交接；工作人员衣着不规范不交接。 6.接班者发觉患者病情、诊疗、器械、毒麻精神珍贵药品、物品等问题应该面提出，由交班者负责；接班后因交接不清，而引发问题应由接班者负责。7.白班，上、下夜班，下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。8.每日晨会集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参与，值班护士汇报患者流动情况如：出院、入院、手术、分娩、危重、特殊检验诊疗，病情发生改变等患者病情，领导讲评并部署当日工作。9.严格实施交接班检验制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊改变患者，进行床头交接班。接班者应了解病区患者在位

15、和去向。“四看”：看医嘱本、看交班汇报、看关键患者体温单、看各项护理统计是否完整。“五清楚”：对毒麻精神药品数量当面交接清楚，并登记署名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者病情交接清楚；待实施医嘱及多种临时诊疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检验患者必需到床旁交接清楚；抢救器材、药品及相关物品交班清楚。“五查”：查看新入院患者初步处理情况；查看手术患者准备是否完善；查看危、重、瘫痪患者皮肤；查看患者排泄物处理是否妥善；查看患者多种导管是否通畅。要求：1.在岗时按要求着装，着装整齐。2.坚守岗位、推行职责。患者入院、出院制度 目标: 帮助新入院病人了解和熟悉环境

16、，使病人立即适应环境；为出院病人进行出院指导，使其立即适应原生活。内容：一、入院1. 在患者入院之前准备好床单元。2. 热情接待患者并向其介绍自己和其它医务人员及同病室病友。3. 确保床单元舒适安全。4. 解释并通知患者住院规则及病房相关制度（病室环境、作息时间、膳食制度等）。二、 出院1. 接到患者出院医嘱后，通知住院处结账。2. 患者出院前，由责任护士及主管医师通知出院后注意事项，包含：现在病情；药品剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。3. 正确通知患者和家眷办理出院手续步骤。4. 主动征求对医疗、护理等各方面意见及提议。5. 清点患者公用物品，包含被服类，家俱等。6. 收到

17、患者出院证实条后，方可许可患者离院。7. 出院后，病房及床单元进行终末消毒。要求：1.护士应掌握入院和出院护理通常程序。2.为病人提供整体护理，满足病人多种合理需求。分级护理制度目标：依据病人病情轻、重、缓、急及病人自理能力评定，给不一样等级护理服务。内容：病员入院后，依据病情决定护理分级，并做出标识（一览表、床头牌）。护理等级分为尤其级护理、级护理，（标识为：特护红色上圆矩形，级红色矩形，级黄色矩形，病重病危紫色上三角矩形）病员住院期间，应依据病情改变，立即更改护理等级。 1.特级护理： 病情依据： （1）病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者； （2）重症监护患者； （3）多种复杂

18、或大手术后患者； （4）严重创伤或大面积烧伤患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者； （6）实施连续性肾脏替换诊疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者； （7）其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。 护理要求： （1）观察患者病情改变，监测生命体征； （2）依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法； （3）依据医嘱，正确测量出入量； （4）依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法； （5）保持患者舒适和功效体位； （6）实施床旁交接班。 2.级护理：病情依据： （1）病情趋向稳定重症患者； （2）手术后或诊疗期间需要严

19、格卧床患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。护理要求： （1）每小时巡视患者，观察患者病情改变； （2）依据患者病情，测量生命体征； （3）依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法； （4）依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全方法； （5）提供护理相关健康指导。 3.级护理：病情依据： （1）病情稳定，仍需卧床患者； （2）生活部分自理患者。护理要求： （1）每2小时巡视患者，观察患者病情改变； （2）依据患者病情，测量生命体征； （3）依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法； （4）依据患者

20、病情，正确实施护理方法和安全方法； （5）提供护理相关健康指导4级护理： 病情依据： （1）生活完全自理且病情稳定患者； （2）生活完全自理且处于康复期患者。护理要求： （1）每3小时巡视患者，观察患者病情改变； （2）依据患者病情，测量生命体征； （3）依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法； （4）提供护理相关健康指导。生活护理及晨晚间护理制度目标：观察和了解病情，为诊疗诊疗和调整护理计划提供依据，同时也帮助、指导病人在住院期间养成良好卫生习惯、建立健康卫生生活方法，确保住院期间舒适、卫生。内容：1. 晨间护理：帮助、指导病人洗漱，进行皮肤、口腔护理。扫床一床一巾一消毒，擦床头柜，一桌一巾一消毒

21、。2. 晚间护理：帮助、指导病人洗漱、进行皮肤、口腔护理，整理床单元，一床一巾一消毒。3. 生活护理：帮助、指导病人洗头、擦浴、剪（趾）指甲，剃胡须等生活护理。护理健康教育制度目标：使病人立即适应病区修养环境，遵守医院各项规章制度，了解本身疾病知识，主动参与并配合诊疗护理工作，促进康复。内容：1.在临床护理中，健康教育对象关键是住院患者和家眷，以部分指导和集体讲解相结合方法进行。2.护士在接待患者入院时、诊疗过程中、和患者出院时，均应依据病情和心理进行健康教育。3.在临床护理中，对患有多种疾病住院需要做一些诊疗性检验或诊疗和手术病人，当班护士按护理程序方法，评定病人健康情况，系统地搜集资料，依

22、据病人及家眷需求和了解力进行针对性教育，讲解相关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻炼和休息方面知识，使之很好地配合医疗和护理，降低疾病复发和并发症。4.患者出院时，护士提供给患者出院后防治疾病复发预防和护理方法，和注意事项，交代复诊时间和地点。5.护士可利用空闲时间，利用图册讲解通常卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病预防和计划生育、简单抢救知识。6.对患者进行卫生宣传教育，帮助患者认识疾病、遵医诊疗，巩固疗效，预防复发。各项护理操作前通知制度目标：让患者了解该项操作目标、必需性。内容：1.严格遵照医嘱落实各项护理操作。2.严格进行各项技术操作规程，操作中注意语言行为文明规范。3.操作前使患者

23、了解该项操作程序和注意事项，在摆多种特殊手术及麻醉体位时，手术前要通知患者其关键性，并取得患者了解配合。4.操作中不得使用训斥、命令患者语言，要耐心、细心、诚心地对待患者。5.护士应熟练掌握利用各项技术操作技能，减轻由操作给患者带来多种不适。6.不管多种原因造成操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。护理缺点事故登记汇报处理制度目标：规范护理缺点、事故上报，经过分析讨论，提出防范方法，确保护理安全。内容： 1.各科室建立缺点、事故登记本。由本人或她人发觉后立即登记，查找发生缺点、事故原因、经过、后果等，立即组织讨论和总结。2.发生缺点、事故后，当事人立即汇报科室护士长及主任，并主动采取补救方法

24、，以降低或消除因为缺点、事故造成不良后果。3.发生严重缺点事故后，应立即指定专员对多种相关统计及造成缺点事故药品、器械等做妥善保管，不得私自涂改、销毁。4.缺点事故发生后，按其性质和情节，分别组织全科和全院相关人员进行讨论、分析，以提升认识，吸收教训，改善工作方法，并提出处理意见。5.科室在二十四小时内向护理部汇报发生事故经过、原因、后果，并登记。情节严重，由护理部上报医院。6.发生缺点、事故科室或个人，如不按要求汇报有意隐瞒，事后经领导或其它人发觉时，须按情节轻重给处分。7.护理部或护士长应定时组织护士分析缺点、事故发生原因，并提出防范方法。护理缺点范围：凡在护理工作中，因责任心不强，不遵守

25、规章制度及护理技术操作规程，或技术水平低，发生错误，但未造成不良后果者。1. 转抄医嘱错误、备错药、漏做诊疗，错服、漏服、多服药（包含未服到口）或按时给药时间提前或推后者。2. 漏做药敏试验或做药敏试验未立即观察结果，造成补做或重做者。3. 错做或漏做临床护理处理（如冷热敷、会阴冲洗、滴鼻药）等。4. 手术病人术前准备不完善而拖延手术时间者。5. 多种检验、手术漏做皮肤准备或备皮划破多处而影响检验和手术者。6. 损坏或未按要求留取标本，未立即送检而影响结果者。7. 手术器械、敷料准备不全而延误手术时间者。8. 手术标本丢失或未立即送检而影响诊疗者。9. 供给室发错器械包或包内器械遗漏或不能正常

26、使用而影响检验、诊疗者；发放过期器械者。10. 测试生命体征不规范，提供和病情不符数据者。11. 静脉输液未完即拔针，发觉后又重新输入者。12. 出院病历整理及护理统计不规范者。13. 交接班不清，造成工作错做、漏做或延误者。医疗事故范围：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害。1. 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。2. 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤造成严重功效障碍。3. 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤造成通常功效障碍。4. 四级医疗事故：造成显著人身损害其它后果。 要求： 1.

27、发生缺点、事故科室要立即上报，不得隐瞒。 2.不按要求上报有意隐瞒科室或个人，事后经领导或其它人发觉时，须按情节轻重给处分。病区管理制度目标:确保病区良好环境和秩序,利于病员安全和康复.内容:1. 病区由护士长负责管理.2. 医护人员必需服装整齐，着装符合要求。3. 护士长和护士均应随时巡视病房和病人交流;定时(随时)进行健康知识宣传教育;每个月召开一次工休座谈会,征求意见,改善病区管理工作.4. 保持病区平静、整齐、舒适、安全，病区内不吸烟，注意通风，保持空气新鲜，避免噪音，走路轻、说话轻、开关门窗轻、一切动作轻。5. 病室陈设统一规范，室内物品和病床摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得

28、任意搬动。6. 病员入院后发放病员服和洗浴用具，出院时不收回。7. 病人住院期间，不得外出，特殊情况必需向病区经医生和护士长请假，按时回院。8.护士长全方面负责保管病房财产、设备，并分别指派专员管理，建立账目，定时清点。如有遗失，立即查明原因，按要求处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 9.注意节省水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。 10.工作时间不会客不打私人电话。要求：护士长推行职责，严格管理。物品被服、药品管理制度目标：加强科室财产管理，保障应用。内容：物品被服保管制度1.护士长对物品被服全方面负责领取、保管、报损，应建立账目，分类保管，定时检验，做到账物相符。2.各类物

29、品每三个月清点一次，每十二个月和相关部门查对一次。3.凡因不负责或违反操作规程而损坏医疗器械、被服，应依据医院相关制度进行处理。4.注意各类物品性能，分类保管，定时保养，立即维修，预防生锈，霉烂、虫蛀等现象。5.借出物品必需有借条、经手人署名，珍贵器械经护士长同意后方可外借，抢救器械通常不外借。6.全部用具定基数，加强管理，预防浪费和丢失。7.精密仪器有专员保管，保持仪器清洁干燥，处于备用状态。用后使用者和专管者检验性能并签字。8.护士长调动时必需做好移交手续，护理部主任兼交，两方共同签字。药品保管制度1. 各病区药品柜，依据病种限定保留一定数量，工作人员不得私自取用。2. 依据药品种类和性质

30、分别放置，每班查对交接，确保随时应用。应指定专员管理，领取和保管。3. 定时清点，检验药品质量，预防积压变质，如发生沉淀、变色、过期药、瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。4. 抢救药品必需固定在抢救车上，基础抢救药品全院统一基数，专科抢救药品依据科室需要设定。定点放置，定人保管，班班交接查对，用后立即补充，确保使用。5. 病人用药必需从本院药房取得，护士有权拒绝一切外来（包含自备药）用药。6. 毒麻精神类药品必需有使用统计，空安瓿送回药房。7. 每日病区用药依据处方，病区护士到药房取药，并和药剂人员当面点清交接，如有差错应有登记并立即更正。病员住院管理制度目标：了解并遵从医院相关制度

31、，保障康复、休养顺利。内容：1.病员应自觉遵守医院规章制度，听从医护人员指导和管理，服从检验、诊疗和护理。2. 病员需按时作息。在查房、诊疗时间内不私自离开病房，特殊情况外出需请假，经科主任和主管医生同意后方可离开，不得私自外宿。3. 搞好个人卫生，保持病室内外整齐、清洁和平静。4. 病员不得私自进入诊疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书及资料，不得私自到院外求医购药，或邀请院外医师诊治。5. 病员饮食由医师依据病情决定，不得随意更改。探视人员送来食物，须经医护人员同意后方可食用。6. 病员可携带必需生活用具，其它物品不得带入病房，珍贵物品妥善保管。7. 节省水电，珍惜公物。安全工作制度目标：确

32、保病房及病人住院安全。内容：一、护理工作安全管理制度1.对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提升护理质量。2.建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人职员作职责。定时检验落实情况。3.严格实施查对制度，认真实施技术操作常规，严防缺点事故、医院感染。4.严格实施交接班制度，立即巡视，对小儿、烦躁、神志不清、使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，预防发生意外。5.加强药品管理，各类药品分类放置，不可使用有标签药瓶任意改装其它药品。毒、麻药有使用登记。护士离开诊疗室时，应随手关门。6.抢救药品、器材应做到四定：定数量、定位存放、定人保管、定时检验，处于备用状

33、态。7.做好防火防盗工作，加强易燃易爆、易损物品管理，对工作人员、病员、家眷进行安全教育。常常检验电源、水源、防火设施，立即维修，确保安全利用。二、住院患者安全管理制度1.入院时应认真听取入院宣传教育内容。2.患者应遵守病区作息时间，保持环境清洁整齐，不在病区吸烟。3.护士不得私自同意患者外宿，若有特殊情况，必需经科主任及主管医生同意同意后，方可离开，按时返回。4.加强对危重、老人及小儿患者护理，认真按分级护理要求限制患者活动，保持地面干燥，严防坠床、烫伤、跌伤发生。5.患者外出时必需经主管医生同意后，本人在外出单上签字，如发生意外情况，一切后果自负。6.患者若未经许可不得进入诊疗场所，不得动

34、用医疗、护理设备，不得进行任何护理技术操作。7.值班人员应注意门、窗、水、电安全，午休及晚上熄灯前应清点患者人数。病人预防坠伤制度目标：为不能完全自理和有受伤危险病人提供安全防护。内容：床栏使用1. 护士须向病员（家眷）讲明使用床栏目标及必需性。2. 在护理统计单上统计床栏使用情况。3. 假如病员（家眷）拒绝使用床栏，须在护理统计单上注明，病人（家眷）签字。四肢约束带使用1. 护士须向病员（家眷）讲明使用约束带目标及必需性。2. 护士要立即评定是否需继续使用约束带，假如不需要，立即解除。3. 在护理统计单上统计使用约束带类型、部位及起止时间。4. 每小时检验约束部位血液循环情况，并统计。5.

35、病人出院时应解除约束带，除特殊情况外，以免对病员造成伤害。轮椅、平车使用1. 轮椅、平车转运病员时必需有工作人员陪同。2. 转运病员时保持轮椅、平车平稳，以防病人摔倒，必需时使用约束带。3. 进（出）电梯时，工作人员优异（出），以后退方法将轮椅、平车拉入（出）电梯。4. 进（出）房间时，应先将房门打开，再移动轮椅或平车。标本采集送检制度目标：确保标本采集送检正确性、正确性和立即性。内容：1. 申请检验项目必需清楚、完整，标签应写明标本名称、病区、病人姓名、住院号、采集时间、采集者姓名。2. 护士在采集标本前应仔细查对病人姓名、住院号、标本名称、数量及特殊要求，采集完成后将标签贴于标本容器上，护

36、士署名，填写采集时间，以防标本混。放置稳妥，以防翻倒。3. 如急需检验者，应在申请单右上角加注“急”字。4. 病区护士在每日早晨9：00前把搜集、查对好标本和申请单送化验室。5. 护士和检验科人员当面点清所送标本数量，并在发送登记本上署名。病区医疗文件管理制度目标：保持医疗文件完整性，确保医疗文件安全性。内容：1. 由病房护士长负责医疗文件管理，护士长不在时，由主班或值班护士负责管理，各班均需按管理要求实施。2. 医疗文件要求存放有序，病历中多种表格均应按病历排序，不得撕毁，涂改或丢失，病历使用后必需归回病历车。夜间病历车上锁。3. 病人不得私自携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要

37、，经医务部同意后可复印要求病历部分。4.办公护士天天整理病历一次，护士长必需每七天星期二、星期五查对医嘱及检验两次护理文书，并统计、署名，确保书写质量。5.病房交班汇报本须按要求统计，全部用完后仍须妥善保留三年，以备查阅。6.病人出院后，当日办公护士整理病历，再由科室护士长检验确定完整后存放科室，由病案室工作人员收回。 要求：1.加强病历管理。 2.确保病历质量。消毒隔离制度目标：做好消毒隔离，预防医院感染，确保病人诊疗护理安全。内容：1. 医护人员上班时间服装整齐，不得穿工作服离院外出。2. 诊疗、换药、处理工作前后均应洗手，必需时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作过程。3.

38、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定时消毒、灭菌、消毒液定时更换，体温计用后要用消毒液浸泡；注射做到一人一针一管一使用；换药做到一人一份，一用一消毒；晨间护理湿式扫床，一床一巾一消毒，床旁桌做到一桌一巾。已用过和未用过物品应有显著标识，并分开放置。定时检验无菌物品是否过期，不得使用过期物品。4. 病房应天天定时通风换气，保持室内空气新鲜、流通。每七天紫外线灯空气消毒一次，地面用湿拖布擦洗，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定时消毒。病房、办公室、诊疗室、厕所拖布应分开使用。5. 换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。6. 多种医疗用具，使用后均需消毒备用

39、，药杯、餐具必需消毒后再用。7. 有严重感染手术患者，放单独病房，病室事优异行消毒。8. 出院患者床单，必需做好终末消毒。患者排泄物和用过物品，也要进行消毒。未经消毒物品，不得带出病房，也不得给她人使用，患者用过被服应消毒后再清洗。9. 传染病患者按常规隔离；儿科门诊应设预检；疑似传染病，应在观察室隔离。10. 传染病患者在指定范围内活动，不准互串病房和外出。严格遵守探视陪同制度，并指导其遵守隔离要求。到其它科室诊疗时，应做好消毒隔离工作。门诊患者应在指定地点候诊、检验和诊疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。11. 传染病患者按病种分区收治隔离，并有醒目标隔离标志。工作人员进入污染区要穿隔离

40、衣，离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。接诊不一样病种时，应更换隔离衣、洗手。12. 凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染患者应严格隔离。患者用过后器械、被服、房间全部要严格消毒处理，用过敷料要烧毁。13. 进入诊疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作标准、隔离伤口用物立即消毒处理。14. 诊疗室、换药室，天天通风换气，清洁。用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每七天根本大扫除一次，每个月做细菌培养一次。15. 天天检验无菌物品是否过期，盐水棉球和纱布缸天天更换。用过物品和未用过物品严格分开，并有显著标志。16. 诊疗室抹布、拖把等用具应专用。17. 换药车上用

41、物定时更换和灭菌，每七天总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。护理质量检验考评制度目标：对护理工作进行全方面考评，使其逐步制度化、程序化、规范化。内容：1.护理部对全院护士进行“质量第一、质量是医院发展命脉”教育，以强化护士质量意识。2.由护理部、科室护士长，组成院护理质量控制考评小组；科室由护士长和质控护士组成考评小组。3.按医疗质量综合考评标准要求制订护理质量标准和考评标准。4.院护理质量控制小组组员依据分组，每个月对全院护理工作进行分组检验、考评并统计、评价、分析，制订改善方法，并在护士长例会上进行反馈。5.各科室护士长按质量标准对本科室护理工作质量每七天检验一次，每个月进

42、行一次评价考评，其考评结果、评价、改善方法立即向护理部反馈，对于存在问题，限期更正，组织复查，并做好统计。6.护理部每三个月、科室每个月组织全院护士基础护理技术操作考试和专科护理技术操作考试，考试成绩记入护理人员技术档案，并作为星级护士综合测评关键内容。7.医院护理质控组每个月召开护理质控会议一次，总结反馈考评情况，找出存在问题，制订整改方法，并将方法落实到全体护理人员及实施到位。要求：各科室护士长按考评标准严格要求、严格管理，加强监督力度。附：护理质量综合考评分组及考评内容。 院护理质量综合考评分组：一组: 杨晓婕 夏淑华二组: 马新莲 胡 伟三组: 刘 佳 杨建侠四组: 王新平 李 群各组

43、考评内容及关键： 第一组：供给室、手术室质量、产房、新生儿室、监护室（抢救室）工作质量检验各项制度落实和内部管理情况。人流、物流通路、无菌物品存放、待消毒和已消毒多种各类包是符合要求、多种登记本内容是否完整，为临床科室区域划分、消毒隔离制度实施、器械敷料消毒灭菌质量、抢救药品、物品管理，产后三早，母乳喂养率，生物学检测工作等。监护室（抢救室）物品陈设，抢救物品和药品“四定”，抢救药品数量和卡相符、无失效变质、抢救设备功效完好处于备用状态。 第二组：医院感染管理质量，关键检验各区域分区布局、各个诊疗场所感染管理方法落实情况。无菌物品和一次性医疗用具管理；用过医疗物品处理步骤，工作区域常规消毒，医

44、院废物管理方法落实；医疗废物分类搜集。第三组：病区管理质量、护理服务质量，护理技术操作，门、急诊工作质量各区域物品统一陈设、检验各病区环境管理，包含床单元整齐、输液轨道、中心吸氧管理，光线、声音、陪人、污物桶、更换被服、晨晚间护理等；人员分工、岗位职责落实；抢救药品、物品、毒麻药管理等安全管理。检验护理工作中仪表着装规范、主动服务意识：分阶段健康教育实施；检验护理技术操作是否规范、是否表现人性化服务，检验护理服务满意率。抢救意识、主动服务、多种统计、抢救药品、物品管理、抢救程序和技术、环境管理；预检分诊、感染管理、诊前准备和医师配合、健康教育等。第四组：基础护理、特、级护理质量和护理文书书写质量检验当班护士对全病区病员了解情况，抽查“七知道”、病床单位卫生及安全等内容，重危病人要深入床位，关键检验基础护理和专科护理方法落实。护理文书书写是否立即、规范，护士助理和实习生不能独立书写护理文书。要求： 1、各小组遵照护理质量考评标准对各护理单元工作进行考评，并将考评结果汇总后报护理部。 2、护士长管理工作质量，由护理部依据病区工作质量考评结果考评。护理人员继续教育考评制度目标：经过继续教育，巩固“三基”知识，学习新知识、新技能，提升整体护理水平，确保医疗质量和安全。内容：1.每位护士每十二个月