职工医院管理制度样本.doc

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1、商电铝业职员医院管理制度 依据集团企业“严、实、新、细”管理理念，为适应集团企业快速发展需要，深入强化医院内部管理，使各项管理工作愈加细化、量化、科学化，全方面完成职员医院各项工作任务，致力于提升经济效益，结合医院工作特点及实际情况特制订本管理制度。 一、 会议制度： 每个月院长主持召开院办公会一次，传达上级相关精神，研究安排工作。每七天五院长主持召开全院人员会议一次，小结本周工作，部署下周工作。天天早晨上班十分钟内，由各科室主任主持晨会进行交接班，听取值班人员汇报，处理医疗护理和管理工作中存在关键问题，部署当日工作。 二、 病案管理制度： 病案是医药卫生材料关键组成部分之一，所以受到卫生法规

2、和卫生管理规章制度制约，病案管理制度以下： 1、 由医院病案室负责全院病案搜集、整理和保管工作。 2、 门诊和住院患者应有完整病案。病员出院（死亡）时，由医师按要求格式填写，病案室应定时收回并注意检验首页各栏是否完整，同时填好分类卡片，以序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。 3、 本院医师借阅病案，要办理借约手续，阅后按期归还。对借阅病案，应妥善保管和珍惜，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位通常不予外借，必需时持有介绍信，经医政科同意，能够摘录病史。 4、 病案在病案室排列次序应根据新医疗文书规范和管理要求次序排列。 5、 住院病案应输入微机，实施微机化管理。 三、 统计制度： 做好

3、医疗登记、统计工作，医院应依据统计指标定时分析医疗效率和医疗质量，总结经验，发觉问题，改善工作。定时有临床各科室帮助医政科做好诊疗符合率、治愈率、病床使用率、床位周转次数、无菌手术感染率、门诊人数、平均住院日、差错事故发生率等统计工作，定时向院长、副院长汇报，方便改善工作。 四、 处方制度： （一） 处方权限1、 医师处方权，可由各科室主任依据相关要求（职称、医疗水平等）提出，经医政科审核报院领导同意后登记立案，并将签字字样送药剂科，药剂科凭此签字式样接收处方，配发药品。 2、 无处方权进修、实习医师，需要在带教医师指导下开处方，并经审核在加签带教医师全名后生效。 3、 麻醉药品处方应由主治医

4、师以上或麻醉师方能使用，有麻醉药品处方权医师签字字样除送药剂科、医政科处，并报当地卫生局立案。 4、 药剂科不得私自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不符合要求者药剂科有权拒绝调配。 5、 相关医用毒性用具、麻醉药品、限用药及精神药品处方，遵照毒、限用药管理要求及国家相关管理麻醉药品及精神药品要求办理。 （二） 处方书写要求 1、 处方一律用钢笔或毛笔书写，字迹清楚，书写完全，不得涂改。如有修改，应在修改处签全名。 2、 通常处方以两日量为限，对于慢性病或特殊情况可酌情合适延长用药时间。处方当日有效，超出期限需经医师更改日期，重新签全名后方可调配。医师不得为本人及其家眷开处方。

5、3、 急症处方应在处方右上角注明急字，药剂人员见字应急速配发。 4、 处方上药品用量一律用阿拉伯字码书写；药品用量单位以国家法定计量单位国际单位计算。 5、 药师有权监督医师科学、合理用药，对违反要求乱开处方，滥用药品情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重报医院处理。 （三）、处方保留要求 1、 每日处方应按一般药品、医用毒性药品、麻醉药品、限用药品、精神药品分别装订并加封面，逐日逐月集中按次序保留、备查。 2、 一般药品处方保留1年，毒麻限用药品及精神药品处方保留3年。 3、 处方保留到期后，由药剂科报院长、副院长同意后销毁。 五、 差错事故登记制度： 各科室均应建立差错事故登记制度，对所发生差

6、错、事故应定时讨论，总结经验；发生严重差错或医疗事故后立即组织抢救，并汇报医政科、院领导，对重大事故应做好善后工作；对已发生差错事故应查清原因，分清责任，分类处理，严禁瞒报伪报。 六、 注射室工作制度： 凡多种注射应按处方和医嘱实施，对过敏药品必需按要求作过敏试验，严格实施查对制度，亲密观察注射后病人情况，有反应或意外应立即进行处理并汇报医生；严格实施无菌操作规程，器械要定时消毒更换，确保消毒液有效浓度，注射应作到一人一管；准备抢救药品器械，放于固定位置定时检验，立即补充更换；室内要天天消毒，定时采样培养，严格实施隔离消毒制度，预防交叉感染。 七、 供给室工作制度： 健全完善供给室工作制度，实

7、施预算和同意领取手续，强调无菌观念，严格操作要求，确保科室医疗供给需要，凡沾有脓血器械针头，须由科室立即洗涤清洁以免凝固损坏；传染病患者用过物品，各科室先行消毒后方可转送；凡无菌日超出一周或封口已被拆开者，一律不得再用，全部物品必需挂牌注明、数量、无菌日期。 八、 门诊工作制度： 健全、完善、保障、提升门诊工作。门诊人员调换需经医政科和各科室责任人共同约定。对疑难病，病人两次复诊不能确诊者，应立即汇报主管医生会诊或转诊；健全门诊病历，正确接收住院病人，合理使用病床。保持门诊清洁，改善候诊环境，加强医德教育，关心体贴病人，耐心解释问题，尽可能简化手续；门诊医生要采取确保疗效、经济廉价诊疗方法，科

8、学用药，合理用药，医政科要定时抽查门诊质量，找出问题，不停提升门诊诊疗效果。 九、 住院工作制度： 门诊医生和住院医生要紧密配合，互通信息，病人住院由门诊医生依据病情决定，并开具住院凭证到住院部办理手续后方可入院。不管内部、外部病人必需遵守医院住院规则及病房相关制度，不然，医生有权拒绝诊疗或不准入院；要确保床位周转率，病情缓解或痊愈者必需立即办理出院手续。健全探视、陪护制度。探视人员及病人不得私自翻阅病历及医嘱，要保持病房整齐，不准吸烟，珍惜公物，节省用电，严禁她人在病号床上睡觉；对病号管理可酌情制订押金、罚款、赔款制度，以确保病房整齐、诊疗效果、床位周转、财物安全 十、 急诊工作制度： 对急

9、诊病号应以高度责任心和同情心，立即、严格、灵敏地进行抢救、严密观察病情改变，做好各项统计；门诊、病房均配置各类抢救药品及器械，确保随时可用，由专员管理，常常检验、立即补充、更换、整理和消毒；遇有应急抢救病人，医政科要快速组织全院力量，全力以赴；病区要留备一张急诊床位；凡包含法律、纠纷病号，在主动抢救同时，要立即向相关单位汇报。 十一、 病历书写制度： 病历统计应用钢笔书写，努力争取通顺、完整、简练、正确，字迹清楚、整齐，不得删改、剪贴，医生署名用全名；门诊病历、住院病历，均要按要求要求认真统计。 十二、 医嘱制度： 医嘱要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必需正确，通常不得涂改，如需更改或撤消时

10、，应用红笔填取消字，并署名字；医嘱必需按时实施，护士对可疑医嘱必需查清后方可实施；除抢救或手术时，不得下达口头医嘱。口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药品后实施，医生要立即补记医嘱。每项医嘱通常只能包含一个内容，严禁不见病人就开医嘱草率作风，护理要严格实施医嘱查对制度，通常医生无医嘱时护士不得给病人作对症处理，但遇抢救危重病人紧急情况下医生不在，护士可针对病情给临时处理，但应作好统计，并立即向经治医生汇报。 十三、 查对制度： 临床科室开医嘱处方或进行诊疗时，应查对病号姓名、性别、床号、住院号（门诊）。实施医嘱时要严格实施三查八对制度。服药、注射、处理前查，服药、注射、处理后查，对病号姓名和

11、服用药品药名、剂量、浓度、时间、使用方法，清点药品时和使用药品前要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用，给药前注意问询有没有过敏史；使用麻毒剧药时要经过反复查对，静脉给药时要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝，给多个药品要注意配伍禁忌。输血前需经两人查对；检验、放射、理疗、针灸、供给室均要严格查对规章。 十四、 会诊制度 凡遇有疑难病例应组织会诊院内、院外，并填写会诊单，书写会诊统计。院外会诊由科室责任人提出，经医政科同意后和相关单位人员联络，要作好会诊登记，作好接待工作，并按相关要求标准发付津贴。要注意组织全院业务人员听取病历讨论，提升业务能力。十五、 转诊、转院制度：通常情

12、况下职员应控制在本院诊疗，对不能确诊、诊疗受条件限制病员由经治医生向医政科申请转治，经院长、业务院长同意后方可外诊。需到上一级医院（市级以上）诊治者，由医院报请主管领导同意后方可转诊。要按相关医疗要求建立严格登记审批手续。医政科按具体情况制订细则，审查转诊适应症、转诊率，以查对总结医院、科室、医生业务水平、工作态度、工作效益。 十六、 值班、交班制度： 值班室要配置常规药品器材、抢救药品器材，以适应急诊诊疗需要。交接班要巡视病室，了解病员情况，做好床前交接，做好病程统计，值班日志，遇有疑难问题应请经治医生或上级医师。护理值班人员应严格遵守医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。交接班前，护士长要

13、检验医嘱实施情况和危重病人统计，病房要建立日夜交班薄和医院用具损坏、遗失薄，交班人员必需将病员总数、出入院、死亡、手术、危重人数、新病员手续、病情诊疗和护理、关键医嘱和实施情况、送留各科检验标本数目、常见麻毒剧药品、抢救药品和其它医疗器械和用具是否损坏遗失等情况记入交班统计向接班人员交代清楚。 十七、 护理工作制度： 新病人入院天天测T、P、R三次连续三天，在37.5oC和危重病员每隔4H测一次，通常于天天早晨及下午测T、P、R各一次，天天问大小便一次，新入院病人测BP一次，其它按常规和医嘱实施。 作好分级护理工作： 特级护理：病情危重随时进行抢救病人。 一级护理：重症病人，大手术后及需要严格

14、卧床休息病人； 二级护理：病情较重，生活不能完全自理病人； 三级护理：通常病人。十八、 隔离、消毒制度：1 医务人职员作时间要穿工作衣，戴工作帽，并保持整齐，诊疗前后均应洗手，按时用消毒液泡洗，无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。 2 各诊疗室及病房定时消毒，每七天一次，必需时随时消毒。 3 对传染病员用多种物品一定要严格隔离消毒，预防交叉感染，出院、转院、死亡应行终末消毒。 十九、 手术室工作制度： 1、 凡在手术室工作人员，必需严格遵守无菌标准。保持室内肃静和整齐。进手术室时必需穿戴手术室鞋、帽、隔离衣及口罩。 2、 进手术室见习、参观，两人以内需经科室责任人和手术室责任人同意；三人以上需

15、报医政科经业务副院长同意。 3、 手术室药品、器材、敷料，均应有专员负责保管，放在固定位置。手术器械通常不得外借，如外借时，须经医政科同意后方可借用。 4、 无菌手术和有菌手术应分室进行。手术前后手术室护士应具体清点手术器械、敷料等。 5、 手术室对施行手术病员应作具体登记，按月统计上报。协同相关科室研究感染原因，即时纠正。 6、 手术通知单须于术前一日交手术室方便准备，急诊手术通知须经主治医师或值班医师签字。 7、 手术室建立手术病号登记，按月统计上报医政科，接待病人要带病历查对姓名、年纪、手术名称、部位，预防差错，手术室要配有抢救设备。 二十、 药剂科工作制度： 中西药房收方后要对处方内容

16、、姓名、年纪、药品名称、剂量、剂型服用方法、禁忌等，详加审查后遵照处方制度方可配制，毒、剧、限用药要按国家要求严格管剪发放，急诊处方必需随时随配，遇有药品用量使用方法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员和医师联络更正后再行调配。配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂室所要求操作规程，数量正确，不得估量取药。严禁用手直接接触取药。处方调配人员应在处方上签字。调剂台及储药瓶等应保持清洁并按固定位置放置。其它人员非公不得入内。 二十一、 药品药械供给保管制度： 药品购置要有购药组计划预算，报请院长同意实施。预算同意后复写二份，一份送医药企业，一份留药剂科备查，要把好购进药品质量、数量、价格关，立即

17、验收入库。医疗设备及器材，要统一采购、调配、供给、管理和维修。珍贵仪器及大型医疗设备，要报请企业领导同意后方可购置。凡购入器械，必需实施严格出入库手续。在购置药品及器械业务活动中，严禁收受回扣及实物，规范药品器械购销行为，健全规章制度，建立制约机制，建立购药小组和民主监督小组。 药品保管应按药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等原因，预防药品过期失效，霉坏、变质，多种收支凭证应分类按月保留备查，注意安全防卫，严禁烟火。 药剂科主任应常常检验药品质量、使用、保管情况。领发按实发数量具体点交，如有不符立即提出处理，不然由经手人负责。珍贵仪器要建立仪器技术档案，医疗器械要分类保管，帐物相符，

18、消耗性器械要交旧领新，各科室需维修仪器应填写修理申请单，经审批后方可组织维修。 药品统计报表应做到正确立即，按期报送，药剂通常作药品采进、销、存数量品种统计，报表中相关金额核实应由财会人员负责帮助。 二十二、 化验室工作制度： 化验室收取标本严格实施查对制度，标本不符合要求，应重新采集，对不能立即化验标本，要妥善保管，急诊标本随时作完随时汇报，要认真查对化验结果，署名后发出汇报，化验结果和临床不符合或可疑时，立即和临床科联络，重新检验。发觉化验目标以外阳性结果，应立即汇报；定时检验试剂和校对仪器灵敏度，菌种、毒性、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及珍贵仪器要严加保管，定时检验。特殊标本发出汇报

19、后保留二十四小时，通常标本和用具立即消毒。被污染器械，应高压去菌后方可洗涤，对可疑病历微生物标本应指定地点烧毁，预防交叉感染。污物桶要每日清除。保持室内卫生。 二十四、CT室、放射科工作制度： 多种CT、X光检验，须由临床医生具体填写申请单，急诊病人随到随检，特殊检验应事先预约，关键摄片由医生和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和关键摄片，待观湿片合格后方嘱病人离开。CT片交由病人带走或保留，X光线照片应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片条，并有经治医生签字，经医政科同意，缴纳押金以确保归还。严格遵守操作规程，作好防护工作，注意用电安全，严防差错事故，CT机、X光线机应由专员保养

20、，定时维护。 二十五、 特殊检验室工作制度： 心电、超声、脑电等特殊检验，查前应具体阅读申请单，交待注意事项方可进行检验，必需时可床前检验，应正确汇报结果，遇有疑难问题应和临床医生联络，共同处理。严格操作规程，实施医疗器械管理制度，注意安全，定时保养、维修，多种检验统计保管建档。二十六、 财务工作制度： 财会人员要落实实施各项财经纪律，加强财务监督，抵制一切违法乱纪行为，合理收入，严格控制开支。通常预算外无计划开支应果断杜绝。根据要求格式和期限，按时报送会计月报。凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得正当原始凭证，立即清理债权债务，预防拖欠，降低呆帐。原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资

21、料，和会计人员交接均按集团企业财政要求办理。 二十七、物价管理制度： 有一名院领导分管物价管理工作。必需熟悉现行物价方面相关法律法规和本单位价格管理权限、定调价策略。定时或不定时组织职员学习物价基础知识。定时或不定时组织相关人员进行自查自纠，做到检验有统计，考评有结果。设置物价专管员，并有对应岗位责任制。严格根据国家现行价格政策要求和完善单位定调价制度，严格实施定调价制度。 二十八、收费、药品定调价制度 严格根据国家、省物价部门要求价格进行收费。收费、药品价格在医院显著位置公布。由物价管理员定时或不定时进行规范、自查自纠。对需调整价格药品，先由物价管理员写出书面材料经主管院长审核后，方可调整。

22、对新增加收费项目，写出申请材料，报物价部门同意后按要求收费。立即根据物价公报、河南省市场医药信息管理公布价格进行调整。 二十九、车辆管理使用制度： 救护车专供抢救运输病员使用，不得调作它用。特殊需要使用时，需经院领导同意。车辆应作好检修，清拭保养和必需消毒工作，确保使用。车辆行驶中应严格遵守交通规则，不得超载、超速，做到安全行车，节省用油。司机要坚守工作岗位，接通知后立即开车，有事离开时应向值班人员说明去向。 三十、清洁、卫生工作制度： 加强对医院环境绿化、美化工作，搞好科室、个人环境卫生，成立卫生领导监督组织，严格考评评分，坚持奖罚结合。清洁工要坚守工作岗位，认真搞好公共环境卫生，依据卫生区

23、域划分保持医院清洁，珍惜一草一木，保持地面、墙壁、楼梯扶手、洗手间和门窗等洁净美观，坚持卫生一贯制。院内建立每日和每七天大扫除卫生制度，节假日要做好卫生大检验活动。 三十一、 保卫治安工作制度： 实施相关治安、保卫、消防条例要求，切实作好防盗、防火工作。维护社会治安，保持正常医疗秩序，抵制打击流氓犯罪活动，和公安机关、保卫部门亲密配合，以法律为保障搞好医院文明建设。 医院内不得接待职员家眷亲友留宿。特殊情况临时留宿必需建立登记手续、由行政责任人同意通知门卫后方可留宿。 对医院来人出入、物品携带，人人有监督盘问义务，门卫人员要落实岗位责任制，有权盘问检验（包含本院职员）。 商电铝业职员医院 二OO八年二月十七日