住院诊疗管理系统和持续改进.docx

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1、住院诊疗管理与持续改进评审标准评价要点4. 5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供 标准的服务。CBA4. 5. 1. 1由具有法定资质 的医务人员为患 者提供病情评估 /诊断。C1.有对患者病情评估管理制度、操作标准与程序，至少 包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估 标准与内容、时限要求、记录文件格式等。V2.实施评估的医务人员具备法定资质。V3.有对医务人员进展患者病情评估的相关培训。V【B】符合“C 并1.依据,，蠢病情t平估的结果,为患者制诊疗方案提供 依据和支持。V ：2.职能部门对上述工作履行监管职责。X原因：需职能部 门执行并监管【A】符合“

2、B 并持续改,进评估质基，为患者提供同质化服务。X原因：需完善改 进方案制定4. 5. 2应用疾病诊疗标准和药物临床应用指南，标准临床检查、诊断、治 疗、使用药物和植介入类医疗器械的行为。CBA4.5.2. 1按照医院现行临 床诊疗指南、疾 病诊疗标准、药 物临床应用指C1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗标准和药物临床应 用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2.标准临床检查、诊断、治疗、使用药物和植介入 类医疗器械的行为。V【B】符合“C 并：职能部I,输行监替职毒，有定期监管检查，并有分析、 反响和改迸措施。X原因：我科无此 类患者【A】符合B 并根据对加 30吴住院患者的分析持续改进住院管理

3、质 量。X原因：我科无此 类患者4. 5.7对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照新生儿病室建设与 管理指南试行的要求，建立符合标准的新生儿病室。CBA4. 5. 7. 1新生儿病室符合 标准。C1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分 开，功能流程合理。X原因：无单独新 生儿病区2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要,符合相 关标准，彳故到一床一患。V3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负 压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、 暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注 泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气 管导管等基本设备，配备吸氧

4、浓度监护仪和供新生儿 使用的无创呼吸机。V【B】符合C 并新生儿矗设施：设备定检查保养，保持性能良好。X原因：无单独新 生儿病区A符合“B，并新生儿室建设与管理符合标准要求，满足诊疗需要。X原因：无单独新 生儿病区4. 5. 7. 2医护人员配备符C1.医师人数与床位数之比应当为0. 3 ： 1以上。V合要求，人员梯 队构造合理。2.由具有3年以上新生儿专业工作经历并具备儿科副 高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。V3.护士人数与床位数之比应当为0. 6 ： 1以上。V4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2 年以上新生儿护理工作经历的护士担任负责人。VB符合“C，并 人员梯队

5、构造合理。X原因：需进一步 协调【A】符合B 并有人员晶调配机制，满足临床应急需求。X原因：需进一步 协调4. 5. 7. 3新生儿室感染管 理符合标准。C1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作标准。V2.工作流程符合医院感染控制原则。V3.新生儿室医务人员知晓上述制度、标准和流程，并落 实。V4.严格执行手卫生标准和无菌操作技术。V5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手 物品，洗手设施应当为非手触式。X原因：无单独新 生儿病区【B】符合C 并职能部；、镰行监智职责，并有分析、反响和整改措施。X原因：需职能部 门监管和反响A符合“B，并 持续改进有效果。X原因：需职能部 门监管

6、和反响4. 5.8应按市、 准肿瘤诊疗活动。县级医院常见肿瘤标准化诊疗指南试行要求，标CBA4.5.8. 1执行卫生部“市、 县级医院常见肿 瘤标准化诊疗指 南试行。C1 .执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤标准化诊疗指南 试行，肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃 癌、胰腺癌有配套执行制度与流程。X原因：我科无法 开展2.标准、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的 不良反响有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支 持。X原因：我科无法 开展3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用 药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。X原因：我科无法 开展4.药剂科门能为此类特

7、殊药品的新制剂、新米购药品提 供详细的使用说明文件。X原因：我科无法 开展【B】符合C 并有职能或h监视替理，对存在问题及时反响。X原因：我科无法 开展A符合“B 并1 .有对月施化学箔疗等特殊药物使用实施分级管理。X原因：我科无法 开展2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。X原因：我科无法 开展4. 5. 9为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与安康宣传教育 服务，在出院时提供膳食营养指导。2012. 3. 10增补条款4 5 9 1医院现行的规章 制度,有“住院患 者的各类膳食的 适应证和膳食应 用原则。C1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原 则。X原因：我科无

8、法 开展2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。X原因：我科无法 开展3.进展营养与安康宣传教育服务。X原因：我科无法 开展4.在出院时提供膳食营养指导。X原因：我科无法 开展B符合“C，并1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则 手册。X原因：我科无法 开展2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。X原因：我科无法 开展3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等 服务。X原因：我科无法 开展4.住院患者治疗膳食就餐率，60%以上。X原因：我科无法 开展【A】符合B 并1 .有独牛输治疗幅食种类及制备技术。X原因：我科无法 开展2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。X原因：我科无法 开

9、展3.住院患者治疗膳食的就餐率270%。X原因：我科无法 开展4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患 者、家属、授权委托人的意见，及时进展总结分析。X原因：我科无法 开展其中：c级标准：共 条能完成 条比例： %不能完成 条B级标准：共条能完成 条不能完成8条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限比例： %原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无 关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限A级标准：共条 能完成不能完成比例：原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限南、临床路径， 标

10、准诊疗行为。3.对医务人员进展相关培训与教育。VB符合“c 并职能部i巍行监抑职责，评价重点病种参照本标准第七 章所列的“住院重点疾病以及省级卫生行政部门规定 的其他重点病种。X原因：需职能部 门执行并监管A符合“B，并1 .重点病种质量控制有效。X原因：需职能部 门执行并监管2.诊疗行为标准，医疗质量持续改进。X原因：需进一步 完善改进方案4. 5. 2. 2根据病情，选择 适宜的临床检 查。C1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功 能检查、电生理、病理等各种检查工程的适应证。V2.进展有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并 签字认可。V3.依据检查、诊断结果对诊疗方案及时进

11、展变更与调 整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价 意见应记录在病程记录中。VB符合气，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。X原因：没有进展A符合并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。X原因：需进一步 完善改进方案4. 5. 2. 3标准使用与管理 抗菌药物。C1 .有标准使用与管理抗菌药物的相关制度。V2,抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等 标准。V3.实行三级管理，临床医师经过培训I、考核合格前方可 授予三级管理的处方权。V4.定期开展抗菌药比 的信息调整抗菌妁,勿临床应用监测与评估，按细菌耐药 加便用。V【B】符入C 井落实抗菌药物处为点评制度，改进抗菌药物

12、使用。VA符入B 并1 .抗菌妁物使用塞和使用强度控制在合理范围内，符合 相关规定。V2.医院信息系统支持抗菌药物管理。V4. 5. 2.4标准使用与管理 肠道外营养疗 法。可选C1 .有肠道外营养疗法的标准或指南。X原因：我科未开 展2.按处方医嘱由药剂科门集中配制肠道外营养注射 齐打符合注射剂配制GMP标准要求。X原因：我科未开 展3.不具备药剂科门音 考核合格的注册护3昌中配制条件，由经药剂科门培训与 E配制。X原因：我科未开 展B符合“C ,井有职能部h监视管理，对存在问题及时反响。X原因：我科未开 展LA符合“B，并1 .持续改进措施有效。X原因：我科未开 展2.对肠道外营养疗法使用

13、实施分级管理。X原因：我科未开 展4 5 2 5道等激素类药物 与血透制剂的使 用指南或标推。C1 .有激素类药物与血液制剂的使用指南或标准,方便查 询。V2.有评价用药情况的记录。V3.按照标准与程序使用激素类药物及血液制剂。V【B】符合C 并有职能葡h监视管理，对存在问题及时反响。VA符合“B 并1.对激,聂药物及血液制品使用管理有效，无滥用现 象。V2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。V缪肯解温检查、药物治疗、手术/介4. 5. 3. 1加强住院诊疗活 动质量管理。C1.住院诊疗活动是在科主任领导卜完成，实行分级管 理。V2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3诊疗

14、小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任， 对本组收治患者的诊疗活动承担责任,确葆医疗质量与安全。V4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。V【B】符合“C 并1 .诊疗质的组K由副主任医师及以上人员担任，对本 组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安 全。V2.有院科两级的诊疗质量监视管理，对存在问题及时反 响。VA符合并持续改,品疗工作，确保医疗质量与安全。X原因：静进步 完善改进方案4. 5. 3. 2每一位住院患者 均有适宜的诊疗 方案，由上级职 森直师负责评价 与核准。C1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检 查、治疗、护理方案等。V2.根据检查结果分析判断。

15、适时调整诊疗方案。并分析 调整原因和背景。V3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签 字，并在病历中表达。V4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指 导。V【B】符合C 并1 .上述法内活动由高级职称医师负责评价与核准签字， 并在病历中表达。V2.有保证诊疗方案适宜性的多种措施，并落实。V3.有院科两级的质量监视管理，对存在问题及时反响。V【A】符合B 并监管检、晶成效：上级医师对诊疗方案核准率295%。V标准院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。CBA4. 5. 4. 1有院内会诊管理 制度与流程；有 医师外出会诊管C1 .有院内会诊管理相关制度与流程，包括：

16、会诊医师资 质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。V2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。V理制度与流程。会诊町限与2. 3. 4. 3标准条 款的要求一样gj符合“c 并1 .有会法葡度落堂情况的追踪和评价，保证会诊质量。V2.有医师外出会诊管理珑制度与流程。VA符合“B，并1 .主管职能部门履行监管职责。V2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评 价，对问题与缺陷进展反响，并提出整改建议。V4. 5. 5为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见CBA4.5.5. 1医院对患者的出 院指导与随访有 明确的制度与要 耒。C1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。V2

17、 .经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指 导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工 作中的本卷须知等。V3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落 实。V4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。V【B】符合C 并1.对随,症E作落复情况有记录，保证患者诊疗连续性。V2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及 评价，有改进措施。X原因：需职能部 门执行并监管符合，梦 并1.昌随访壬作有追踪，持续改进有成效。X原因：需职能部 门执行并监管2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。V4. 5. 5. 2出院患者有出院 小结，主要内容 记录完整，与住 院病历记录内

18、容 保持一致。C患者出院小结记录主要内容完整,与住院病历记录内容 一致，有责任医师签名。VB符合“C，并1 .主动向患者告知出院记录中主要内容,并提供相应咨 询。V2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价,有改进 措施。X原因：需职能部 门执行并监管【A】符合B 并持续改进有成效；出院小结295%符合标准。X原因：需职能部 门执行并监管4. 5. 6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组， 用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住 院时间超过30天的患者，进展管理评价，优化医疗服务流程。CBA4. 5. 6. 1由科主任、护士 长与具备资质的 入贝组

19、成质里与 安全管理小组， 负责本科室医疗 质量和安全管 理。C1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全 管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。V2.有质量与安全管理小组工作职责、工作方案和工作记 录。V3.有适用的各项规早制度、岗位职责和相关技术标准、 操作规程、诊疗标准。V4.进展质量与安全管理培训与教育。Vg符合c 并1.质量与安全管包小组履行职责，定期自查、评估、分 析、整改。V2.职能部门履行监管职责，定期进展评价、分析和反响。X原因：需职能部 门执行并监管A符合“B，并有完整的质量管理资料表达持续改进成效。X原因：急进步4. 5. 6. 2医院对科室有明 确的质量与安全 指

20、标，医院与科 室定期评价，有 持续改进的效 桌。C1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重 点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、 非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测 指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标。V2.定期分析质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的 医疗服务能力与质量水平。V【B】符合“C 并根据医,居科室标量与安全管理需要,建立本科室的质 量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。X原因：前进少士亲 J L 1=1【A】符合“B 并各项质居安全轴标呈正向变化趋势。X原因：需进一步士苦 y u 口4. 5. 6. 3根据病历书写 基本

21、标准，对隹 阮病历质重实施 监控与评价。C1.有病历书写 基本标准与住院病历质量监控管理规 定。V2.将病历书写 基本标准作为医师岗前培训的 基本内 容之一,医师知晓率100%。V3.病历书写为临床医师“三基训练主要内容之一。V4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反 响。V5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记 录。V【B】符合“C 并1.有住矗历质墓监控与评价的信息化系统。V2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反响及整改 措施。V【A】符合B 并甲级病历率2904，无丙级病历。V4. 5. 6. 4对各临床科室出 院患者平均住院 日有明确的要 聚。C1.对各临床科

22、室出院患者平均住院日有明确的要求。V2.有缩短平均住院日的具体措施。1有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候 时间的措施如患者预约检查、院内会诊、检查结果、 手术前等。2有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗 资源的措施。V3.应用“临床路径控制患者平均住院日。V【B】符合C 并相关管最员与苣师均知晓缩短平均住院日的要求，并 落实各项措施。VA符合“B 并平均住卜品到达五生行政部门设定的控制目标。V4 5 6 5对住院时间超过 30天的患者进展 管理与评价。C.1 .对住院时间超过30天的患者进展管理与评价有明确 管理规定。X原因：我科无此 类患者2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点， 有评价分析记录。X原因：我科无此 类患者