医院二甲评审反馈表态发言及各科室任务分解.docx

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1、医院二甲评审反馈表态发言及各科室任务分解尊敬的各位领导、专家：下午好！在这里，我代表全院职工对各位领导、专家不辞劳苦，辛勤 工作表示最衷心的感谢，感谢三天来你们对我院各项工作的全面 检查评审，感谢您们对我院工作细致而悉心的指导。你们孜孜不 倦的敬业精神，严谨扎实的工作作风，严明有序的工作纪律，都 给我们留下了深刻的印象，给我们树立了学习的榜样。刚才专家们提出的反馈意见，客观、公正而又恳切，从中我 们深深地感受到了各位专家、领导对医院的呵护和鼓励。你们指 出的问题和不足，正是我们在医院发展中一直存在的困惑，您们 提出的建议是促进我院发展的宝贵意见。在此，我代表医院郑重 表态：一、我们一定虚心接受

2、检查组反馈的意见，在近期认真召开 专题讨论会，制定具体整改方案，落实整改任务。二、我们一定会按二级甲等医院的标准，更加努力地做好工 作，弥补缺陷与不足，持续改进，强化科学管理，加强内涵建设， 着力学科建设和人才培养，进一步优化医疗流程，不断提高服务 质量和水平，实现医院新的跨越。 三、我们一定会按照医院的 发展战略和规划不懈努力，把医院办成服务好、质量好、医德 好，群众满意、政府放 心的名副其实的二级甲等医院。二、科内成立二甲复评小组，二甲复评工作实行科主任、护 士长工作责任制，全面负责二甲复评二甲医院工作，做好二甲复 评过程中的协调运作工作。责任到人，有计划、有步骤地完成本 科室的二甲复评计

3、划、阶段性工作安排及相关资料准备工作，认 真做好各专业组二甲复评实施、自查整改等工作。三、组织职工认真学习，深刻领会二级综合医院评审标准 （2012年版）实施细则及二级综合医院评审标准（2012年 版）的精神实质、目的要求，结合科室工作实际，逐条比对, 找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复评工作。四、加强细节管理，全面提高工作质量。科室要大力倡导求 真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管 理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段, 以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提 高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、 做实、做

4、严各项工作。五、对照评审标准，查找存在问题，认真落实实施计划 与具体措施，不断地查漏补缺漏。-1意识。12 .加强医德医风建设，贯彻落实法律法规、规章等有关规 定。尊重、关爱患者，为患者提供主动、热情、周到、文明的服 务。严禁索要、收受红包和各种回扣和谋取其他不正当利益。13 .开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律、慎独意识，规范医疗行 为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，为患者提供人 性化、优质和安全的医疗服务。14 .归档现有资料，继续学习和对照“二甲医院”标准，并 在实际工作中有效落实，同时要迅速解决存在的问题，以扎实的 工作成绩、饱满

5、的精神状态迎接初审。由于二甲复评工作量大，涉及面广，科室紧紧围绕“二甲复 评”这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照 新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的 热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真 学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做 好各项工作，团结一心，确保我院二甲医院复评顺利通过。五官科二。一。年六月五日二甲复评各科室任务分解科室：临床外科一、核心条款部分1 .各科室对医院制定的应急预案有学习记录。1. 4. 3. 2CP10) 2,履行告知义务病历登记记录本：近3年病历，至少备5 份/年备查，要求：有明确的病情诊断、

6、医疗措施及风险告知等。 2.6. 1. 1 (P29)3,严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监 管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。3. 1.2. 1 (P35) 4.接获“危急值报告”(书面、电话) 的医、护、技人员应完整、准确记录，医师接获危急值报告后应 及时追踪、处置并记录。3. 6. 2. 1 (P43) 3. 2. 3. 1 (P37) 5.为 每位手术患者制定手术治疗计划或方案，记录于病历中，有质量 持续改进成效。4. 6. 2.2CP69) 6.医务人员及相关人员遵循手卫 生规范，有相应的设备名称；科室有抗菌药物使用情况，有分析、评价及整

7、改措施。4. 8. 4. 1 (P81) 7.各科室建立医疗废物登记本，有登记记录。6. 8. 4. 3(P210)8 .有急救类、生命支持类医学装备应急预案，装备要自始至 终始终保持在待用状态。6.9. 6.2(P217)9 .临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组：将此项管理作 为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价，设定本科抗 菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期分析。4. 14.4. l(P103)二、普通条款部分10 有会诊记录登记本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。11 3. 4. 3 (P23) 2.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交 接，并有记录(记录本医院统一设计)

8、。2.4. 1. 1 (P26)3,转诊或转科时，履行知情同意，告知可能由此产生的不良 后果，签订知情同意书2. 4. 4. 1 (P27)患者转科交接时执行身 份识别制度和流程。各科室对本科制度的执行有记录。3. 1.3. 1 (P35)(医院统一设计)。4 .有相应的健康教育处方，对出院病人随访(电话或信函) 进行详细登记(记录本医院统一设计)。2. 4. 5. 1 (P27) 5.科 室有维护患者权益、医院沟通方面培训记录，每季一次。知情告知包括：基本医疗保障外支付诊疗项目、药品、病情、 医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、实施手术、麻醉、高危诊 疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液

9、制品、贵重药品、 耗材、参与实验性临床医疗等情况有记录和患者及家属签字。 2.5.2. 1 (P28) 2.5.3. 1 (P28) 2. 6. 2. 1 (P29) 2. 6. 3. 1 (P29) 2. 6. 5. 1 (P30)6 .各科室对本科紧急情况下下达口头医嘱的相关制度的执 行力有监管与评价。3. 2.2. 1 (P37)7 .各科室有对择期手术的患者术前准备的相关管理制度的 执行力有监管与评价。术前准备制度落实，执行率295虬术前 手术标记执行率295%。(P38) 8.严格执行药品使用管理制度 和程序，严格执行其存放区域、标识和贮存方法的相关规定。特 殊药品“警示标识”。3.

10、 5. 1. 1 (P41) 3. 5. 1.2(P41) 9.严格执 行核对制度，建立药品不良事件报告记录本； 各科室正确执行核对程序295%。3.5.2. 1 (P41)10 .对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化 再评估，在病历中记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措 施并有记录。3. 7.1.1 (P44) 11.落实预防压疮措施，无非评估 压疮事件发生。3.8.2. 1 (P45) 23.针对患者病情，向患者及其 近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方 案。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动。3. 10. 1. 1 (P47) 24. 邀请患者主动参与医疗

11、安全管理，尤其是患者在接受介入或手术 等有创诊疗前或使用药物治疗前或输液输血前。鼓励患者向药学 人员提出安全用药咨询。3. 10. 2. 1 (P47)25 .科室内对各种管理制度的培训学习情况，要求有记录。4. 2.2.2 (P51) 26.各科室开展“三基”培训的资料。4. 2. 3. 1 (P52)27 .制定对患者病情评估管理制度、操作规范与程序。依据 患者病情评估的结果，为患者制定诊疗方案提供依据和支持； 职能部门对上述工作履行监管职责，有改进措施。4. 5. 1. 1(P61)28 .住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理； 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组；

12、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治 患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全； 有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈；有医疗质量与安全持续改进，确保医疗质量与安全。4. 5.3. 1CP62)29 .根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、 治疗、护理计 划等。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与 核准签字，并在病历中体现；有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实；有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈；监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率三95虬4. 5. 3. 2 (P63)30 .有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任

13、、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实；对重症与疑难患者实施多科联合会诊；有医师外出会诊管理的制度与流程；科室对会诊制度的落实情况。4.5.4. 1 (P62) 31.有对出院指导 与随访工作管理相关制度和要求；经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指 导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等； 对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。职能部门对 出院指导及随访工作落实情况有总结、评价及追踪，有改进措施。 4. 5. 5. 1 (P63)32 .患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容 一致，有责任医师签名。主动向患者告知出院记录中主要内容, 并提供相

14、应咨询；职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施；持续改进有成效，出院小结295%符合规范。4. 5. 5. 2 (P64)33 .临床各科由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量 与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理； 有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录；有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、 诊疗规范；进行质量与安全管理培训与教育；质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改;有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4. 5. 6.1 (P64) 34.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知 晓率100%；病历书写为

15、临床医师“三基”训练主要内容之一；将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈；有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录；甲级病历率290%,无丙级病历。4. 5. 6. 3 (P64) 35.科室内有 缩短平均住院日的具体措施：有解决影响缩短平均住院日的各个 瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结 果、手术前等)；应用“临床路径”控制患者平均住院日；相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项 措施；平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。4.5. 6.4 (P65)36.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有 评价分析记录；根据对超过3

16、0天住院患者的分析持续改进住院管理质量。4. 5. 6. 5 (P65)37.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影 像与实验室资料等综合评估。有术前讨论制度，根据手术分级和 患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括:(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对相关岗位 人员进行培训。职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、 反馈和整改措施。术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持 续改进成效。4.6.2. 1 (P68) 38

17、.为每位手术患者制定手术治 疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟 施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划 或方案进行手术前的各项准备。各科室手术方案完善，术前准备 充分，有质量持续改进成效4. 6. 2. 2(P69)39.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。对术前履 行知情同意有明确的时限要求，并记录。知情同意书应由手术医 师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。对临床科室手 术医师进行相关教育与培训。针对不同患者，采取通俗易懂的方 式，确保知情同意的效果。职能部门履行监管职责，并有分析、 反馈和整改措施。患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充

18、 分理解。知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。4.6.3.1 (P69)40,有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与 流程。有明确需要报告审批的手术目录。对临床科室手术医师进 行相关教育与培训。相关人员知晓上述制度与流程。职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。审批资料完整，无违规案例。4. 6. 4. 1 （P69）41 .有急诊手术管理的相关制度与流程。对相关人员进行教 育与培训。相关人员知晓上述制度和流程。有急诊手术绿色通道 的保障措施和协调机制。职能部门履行监管职责，并有分析、反 馈和整改措施。多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 4. 6. 4. 2 （

19、P70）42 .按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行） 要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。根据抗 菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗 菌药物临床应用管理的相关制度、规范。对相关人员进行培训I。 I类切口（手术时间W2小时）手术，预防性抗菌药使用比例W 30%o职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。手术预防性抗菌药使用符合相关规范。4.6.5. 1 （P70）43 .手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情 况下，由一助书写，主刀签名）。参加手术医师在术后即时完成 术后首次病程记录。相关人员知晓上述规定。职能部门履行监管 职责，并有分析

20、、反馈和整改措施。手术记录和病程记录及时、 完整，合格率 100%。4. 6. 6. 1 （P70）44 .对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流 程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。对病理报告（肿 瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨 论的规定与程序，其结果有记录。职能部门履行监管职责，并有 分析、反馈和整改措施。肿瘤手术切除组织送检率100%。4. 6. 6. 2 (P71)45.有术后患者管理相关制度与流程。(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医 师开具。(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。(3)在术后适当时间，依照患者术

21、后病情再评估结果，拟 定术后康复或再手术或放化疗等方案。(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规 定执行。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。术后 由医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有 连续性。4. 6. 7. 1 (P71) 46.医务人员熟悉手术后常见并发症。 手术后并发症的预防措施落实到位。对骨关节与脊柱等大型手术、 高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的 常规与措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措 施。有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理， 术后并发症预防有效，并发症降低。4. 6. 7. 2

22、(P71)47.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质 量管理的数据库；定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的 手术治疗能力与质量水平，根据数据分析，采取有针对性的改进各位领导、专家，站在新的起点上，医院未来的发展，更离 不开您们的关怀、支持。我们恳请各位领导、专家今后能一如既 往地关心、帮助和支持我院的建设和发展，常来看看，常来指导！最后，祝各位领导、专家身体健康，万事如意！谢谢！二甲复评各科室任务分解科室：急诊科一、核心条款部分1.各科室对医院制定的应急预案有学习记录。1. 4. 3. 2CP10） 2.用案例证实在以下两方面能有提升：（1）常见病、多发 病、危

23、急和部 分疑难重症的诊治任务，（2）院内急救服务。 并有年度工作总结体现（用病历体现）。数据指标显示在严重外 伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术 抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病 人诊治效率及处理结果取得显著进步。1.6.4. 1（P15）3.严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监 管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。3. 1.2. 1 （P35） 4.接获危急值报告的医护人员应完整、 准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复 核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录； 医师接获

24、危急值报告后应及时追踪、处置并记录。3. 6. 2. 1CP43） 5.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备名称； 科室有抗菌药物使用情况，有分析、评价及整改措施。4. 8. 4. 1 （P81）措施；通过改进，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4. 6. 8. 2(P72)48 .护士抄(转)录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规 程，必须经过核对，确保准确无误。职能部门有监督、检查，科 室有给药差错分析、整改和持续改进。4. 14. 3.4(P102) 48.患者 就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录，护士 对患者的每次给药均应记录，所有的用药信息在出院或转院时归 入

25、其病历留存。住院患者病程记录中有用药依据及分析。药师为“实施临床 路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。4. 14. 3.5 (P102)50 .有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有抗菌药物分级管理制度及具体措施；有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明 确；开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录； 相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实；有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合 理使用考核机制；职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与 缺陷改进措施的落实情况进行督导。4. 19. 6. 1 (P142)51 .有针对不良事件

26、案例成因分析及讨论记录。科室有“不 良事件案例成因分析“年度书面总结。护理部应用年度不良事件 案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程， 并落实培训。对各科室落实的成效，有评价与持续改进。5. 4. 3.1(P178)52,各级各类医务人员的岗位职责中，有医德医风要求。相 关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。6. 7. 1.2 (P206) 53. 严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度, 文明行医，严禁推诿、拒诊病人。医务人员熟悉相关核心制度与 规范要求。6. 7. 1.3(P206)6.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援 工作需要；各科室急救

27、类、生命类支持类装备要自始至终始终保持在待用状 态。6. 9. 6.2(P217) 7.临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组: 将此项管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价, 设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期分析。4. 14.4. 1 (P103)二、普通条款部分1、科室必备：(1)科主任、护士长手册；(2)会议记录本(科室、每人必备)；(3)业务学习记录本(科室、每人必备)；(4)医德医风学习纪律本；(5)健康教育记录本；(6)医、护交接班记录本；(7)临床路径患者登记本；(8)会诊登记本；(9)传染病报告登记本；(10)危急值报告、处置记录本；(11)疑难危重病

28、例讨论记录本；(12)危重病人抢救记录登记本；(13)病员转科交接记录本；(14)输血登记本；(15)术前讨论记录本(外科)；(16)手术病员登记(包括：术前手术标记)记录本(外科)；(17)死亡讨论登记本；(18)死亡病例报告登记本；(19)出院病案登记记录本；(20)出院病员随访登记记录本；(21)住院病人出入院登记本；(22)药品不良事件报告记录本.2、有会诊记录登记本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。2. 3. 4. 3 (P23) 3.转诊或转科时，履行知情同意，签订知情同 意书2. 4. 4. 1 (P27)各科室对患者转科交接时的执行有记录。3. 1.3. 1 (P35)(医院统

29、一设计)。4 .科室有维护患者权益、医院沟通方面培训记录，每季一次。知情告知包括：基本医疗保障外支付诊疗项目、药品、病情、 医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、实施手术、麻醉、高危诊 疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、 耗材、参与实验性临床医疗等情况有记录和患者及家属签字。 2. 5.2. 1 (P28) 2.5.3. 1 (P28) 2. 6. 2. 1 (P29) 2. 6. 3. 1 (P29) 2. 6. 5. 1 (P30)5 .各科室对本科紧急情况下下达口头医嘱的相关制度的执 行力有监管与评价。3.2.2. 1 (P37)6 .科室严格执行药品存放区域、标识和

30、贮存方法的相关规定。 特殊药品“警示标识”。3.5. 1. 1 (P41) 3.5. 1.2(P41) 7.严格 执行核对制度，建立药品不良事件报告记录本；3.5.2. 1 (P41) 8.护理记录：对住院患者跌倒、坠床、压疮风 险评估及根据病情、用药变化再评估，在病历中记录，高危患者 评估率295%。3. 7. 1. 1 (P44) 3. 8. 2. 1 (P45) 9.针对患者病情， 向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，定期(每 季)召开患者及家属健康教育座谈会记录。3. 10. 1. 1 (P47) 10. 科室内对各种管理制度的培训学习、“三基”培训、业务学习情 况，有记录

31、,每季有考试。4. 2. 2. 2 (P51)11、住院诊疗活动实行分级管理；科室设立诊疗小组；对存在问题及时反馈、有分析；每季有医疗质量与安全持续改进措施。4.5.3. 1 (P62) 12.科室 开展新技术有报医教科、医学伦理委员会审批记录。4. 3. 4. KP62) 13.三级医师查房制度：高级职称医师签字，并在病历中体现； 上级医师对诊疗方案核准率295虬4. 5. 3. 2 (P63)14.出院小结：经治医师、责任护士根据病情对出院患者提 供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工 作中的注意事项等；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。4. 5. 5. 1C

32、P63) 4. 5. 5. 2 (P64) 15.科室内有缩短平均住院日的具体措施。住院 时间超过30天的患者，有大查房，有评价分析记录；持续改进措施。4. 5. 6. 5 (P65)16.住院患者病程记录中有用药依据及分析。4. 14. 3. 5CP102)17.科室有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，年度书面总结，有评价与持续改进。5.4.3. 1 (P178)18.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急 门诊。急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊 科的半径较短。2.3. 1. 1 (P20) 19.急诊病房由专职医师与护士 负责，单独排班、值班。2. 3. 1.2

33、 (P20) 20.急诊医护人员全部 经过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”, 有考核记录。有年度的培训计划并组织落实。对轮转的医师有上 岗前质量与安全工作培训与教育的记录。急诊科上岗医护人员皆 具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。急诊科医护人员的技 能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。2. 3.1.3 (P20)21 .急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。内科、 外科、妇产科、儿科专业能提供“24小时X7天”连贯不间断 的急诊服务。2. 3. 1.4 (P21)22 .急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的 急诊病历，记录 急诊救治的全过程

34、。转送急危重症患者均有完 善的病情与资料交接。有完整的登记资料，能够对患者的来源、 去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。急诊科能够事先 获取转诊患者信息，提高抢救效率。2. 3. 2. 1 (P21)23 .急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。急危重症 患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登 记。2. 3. 3. 1 (P22)24 .对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医 院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结 构上分为“三区”：红区，黄区，绿区。医院对需要紧急抢救的 急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申 请前一年已执

35、行。并在评审申请前一年已执行。2. 3. 4. 1 (P23)25 .仪器设备及药品配置符合基本标准，急救设备有专人保 养维护，急救药品有专人管理，有记录。急救设备完好率100册 2.3. 5. 1 (P24)26 .有各种抢救设备操作常规随设备存放。组织实施急诊医 护人员技能培训与考核，技能评价与再培训，有记录，有考核。 对于培训不合格人员实行离岗培训。(合格率大于95%) 2. 3. 5. 2 (P24)27 .成立科室医疗质量与安全管理工作小组，有工作记录。 科室能开展定期评价活动，有持续改进效果的记录。有各项统 计数据资料(详见2.3.6. 1B级条款)。急诊创伤患者实施“严 重程度评

36、估”，结果有分析。2. 3. 6. 1 (P25)28 .患者转科交接时执行身份识别制度和流程。各科室对本 科制度的执行力有监管。3. 1.3. 1 (P35)29 .医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后 方可执行。下达口头医嘱应及时补记。各科室对本科紧急情况下 下达口头医嘱的相关制度的执行力有监管与评价。3. 2.2. 1(P37)30 .邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介 入或手术等有创诊疗前或使用药物治疗前或输液输血前。鼓励患 者向药学人员提出安全用药咨询。3. 10.2. 1 (P47)31 .制定对患者病情评估管理制度、操作规范与程序。依据 患者病情评估的结

37、果，为患者制定诊疗方案提供依据和支持； 职能部门对上述工作履行监管职责，有改进措施。4. 5. 1. KP61)32 .根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、 治疗、护理计 划等。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与 核准签字，并在病历中体现；有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实；有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈；监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率295%。4.5. 3.2 (P63)33 .有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。职能部门对 出院指导及随访工作落实情况有总结、评价及追踪，有改进措施。 4. 5.

38、5. 1 (P63)34 .护士抄(转)录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规 程，必须经过核对，确保准确无误。职能部门有监督、检查，科室有给药差错分析、整改和持续改进。4. 14. 3.4 (P102)35 .各科室有抗菌药物的使用情况并定期公布、并有促进抗 菌药物合理使用考核机制；职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与 缺陷改进措施的落实情况进行督导。4.19.6.1 (P142)36 .对急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等 基本信息。为急诊留观患者建立病历。急诊病房的病历按照住院 病历规定执行。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询 功能。4. 23. 2

39、. 2 (P161)37 .严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等 核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。医务人员熟悉相关 核心制度与规范要求。6. 7. 1.3(P206)“二甲”复评自查报告自我院启动二甲复评“二甲”复评工作以来，为此，科室职 工积极行动起来，围绕“二甲”复评这个中心目标，发扬“我参 与、我奉献、我快乐”的精神，以“人人都是评审对象，事事都 是评审内容”为行动指南，团结一心，对照二级综合医院评审 标准(2012年版)实施细则及二级综合医院评审标准(2012 年版)的内容逐条学习、深刻领会，把各项工作做细、做实、 做严。现结合科室自查的具体情况，汇总如下：一、科室认真组织学习医院动员大会精神，宣讲二甲复评对 我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工 作要求，调动科室每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心, 通力合作，扎扎实实地做好工作。