妇产科内镜诊疗关键技术风险评估及应急专项预案.doc

《妇产科内镜诊疗关键技术风险评估及应急专项预案.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇产科内镜诊疗关键技术风险评估及应急专项预案.doc（10页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、妇产科内镜诊断技术风险评估及应急预案风险防范：1、加强业务知识学习。加强妇产科内镜技术培训，夯实基本，不断学习对内镜医师选拔，实行严格准入制度、督导制度和 规范化培训制度。注重基本训练，严格按照内镜手术分级培训原则进行学习实践。2、严格管理内镜有关手术器械与设备，并且保证设备、器械良好工作状态。要有专人管理，清洗消毒，登记各个设备使用状况，及时排查器械设备工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械重复使用现象。3、严格掌握内镜手术指征。术前充分评估患者状态，排除手术禁忌证，内镜医师应当在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性基本上，对患者制定个体化手术方案。特殊体质及合并症患者术前在有关科室会诊基

2、本上，共同讨论手术方式。4、围手术期与患者充分沟通。充分与患者沟通，评估患者心理、身体状况。5、与麻醉医师充分沟通。从术前用药到术中监护和术后管理，多听取麻醉医师意见。特别是腹腔镜手术CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等影响是关注重点。对于耐受能力减少患者，要尽量缩短手术时间，简化手术过程，将CO2气腹对机体影响降至最低。手术中也许发生风险及并发症及其防治办法：一、气肿.1、皮下气肿最多见，因腹壁穿刺口过大，术中套管重复脱出；或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。体现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口，或减少气腹压力，无需其她特殊解决，术后发现局限性皮下气肿

3、亦无需特殊解决。皮下气肿多在2天左右吸取。2、腹膜外气肿气腹针穿刺未进入腹腔所致。初期发现可将气腹针拔出重新穿刺，如置入腹腔镜时发现，可取出腹腔镜使气体自套管逸出，或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区，使CO2渗入腹腔内，但要注意避免损伤腹壁构造。3、大网膜气肿穿刺针进入过深刺入大网膜所致，很少是大量气体，也很少妨碍腹腔镜手术操作，术后患者仅偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑，稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动，常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下见多为轻度气肿，此种状况无碍，气肿不久消除。4、纵隔气肿因腹膜外气肿延伸到纵隔，或腹腔内压力过高，气体沿积极脉周边或食管裂孔通过横膈所致。老年

4、女性多见，患者体现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常，甚至发生休克或心跳骤停，可通过影像学确诊。一旦怀疑，应及时停止手术和气腹，维持循环系统稳定。防止办法是在不影响手术前提下，恰当减少气腹压力和缩短手术时间。二、气胸发生在选用上腹腔为穿刺点时，较少见。患者体现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音削弱、甚至纵隔移位。一旦发气愤胸，应及时停止充气，穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓和，观测即可；如症状加重，行胸腔闭式引流。三、气体栓塞发生率极低，一旦发生却是致命。血管误注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因而，在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血液是重要安全办法。少量CO2进入血循环可被吸

5、取或被排出，临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞，患者体现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型磨轮样杂音，此时应及时停止手术，将患者取左侧卧位，吸氧，注射地塞米松，普通可迅速缓和。四、心肺功能异常气腹先后，患者心率和血压均有升高，这些变化无记录学意义，但若患者术前有心肺功能不全，将增长手术危险性。因而，心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者，采用腹腔镜手术要慎重，特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。五、高碳酸血症和酸中毒高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现，CO2分压升高，氧饱和度下降，严重者心排出量锐减。此刻应及时查找因素，与否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间，或是CO2通过破损

6、血管进入血液。同步增长机械通气，但CO2排出不适当过速，密切监护患者生命体征，直至CO2分压和氧饱和度恢复正常，方可进一步手术或送患者离开手术室。六、术后肩痛普通以为与残存CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经关于，大概34天后残存气体吸取可缓和。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体，并且腹腔内注人300ml 0.9%氯化钠液或右旋糖酐40加地塞米松10mg，庆大霉素8万U，可减少此并发症。膈下积血也许是术后肩痛重要因素。七、损伤。涉及机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等，其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常用；以血管、肠管、输尿管损伤最严重。1、腹壁动静

7、脉损伤在插入气腹针或套管时最易损伤，多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁，确认并指引辅助套管安放可避免损伤。深层腹壁血管普通不能用腹壁透照法确认，熟悉解剖构造异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔，普通将套筒保持原处压迫可止血，也可用大三角弯针缝合腹壁全层，或电凝止血，或者扩大皮肤切口，游离并结扎出血血管。腹壁血管损伤术中未发现者，术后可体现为套管穿刺区激烈疼痛，触及腹壁单侧肿物。一经确诊，应经切口清除血肿，缝扎扯破血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近，出血越易流入腹股沟管导致大阴唇血肿，穿刺时垂直皮肤进入可避免。2、髂血管损伤因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛导致，

8、放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿，出血较多时患者可浮现休克。应及时开腹，压迫腹积极脉，沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜，用420无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。3、其她血管损伤大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管系膜小血管损伤，多因子宫或附件操作时用力过猛导致，也可因气腹针或套管插入损伤。虽然出血多，通过双极电凝或腹腔内缝合，止血效果较好，很少开腹止血。4、肠管损伤多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时，或是分离粘连时，多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊，及时行腹腔镜下肠修补，术后恢复多数良好。损伤较严重，腹腔镜下无法修补者，应及时剖腹修补。注入0.

9、9%氯化钠液沉没肠管观测有无气泡产生，但不见气泡不能以为肠管无破损。肠管电损伤，存在继发性穿孔也许，穿孔所致化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天左右患者可浮现腹膜炎症状，腹痛进行性加重、腹胀、呕吐，常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛，移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔诊断根据，由于气腹后腹腔内残存气体也许在数天后才完全吸取。如怀疑穿孔，应剖腹探查，用大量生理盐水灌洗腹腔，然后修补穿孔，损伤严重者须切除损伤肠管后吻合，行腹腔闭式引流，术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造瘘，待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范，电凝或电切时避开肠管，肠管电损伤是

10、可以避免。5、泌尿道损伤无论输尿管损伤或膀胱损伤，漏尿是最常用临床体现。但临床上漏尿很难发现，多数在术后观测，甚至出院随诊中发现，且浮现漏尿症状不尽一致。膀胱机械性损伤因素有：膀胱未排空时穿刺，举宫器导致膀胱穿孔或扯破，子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时，特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气，直接将气腹针抽出则可，如无活动性出血，普通无需特殊解决，术前排空膀胱或安顿尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做批示，可及时发现膀胱损伤。此外，在盆腔灌满水，同步向膀胱内注入气体，也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔，应及时缝合修补，尿管应保存57天

11、。术中未发现膀胱穿孔，可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常用于电凝损伤，手术数天后才浮现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液，或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值诊断办法，腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏死范畴广，此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱，术后需保存导尿管1014天。6、输尿管损伤输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近，故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置变化，也可致其损伤。输尿管可被切断、缝扎，也可被电凝灼伤。如术中怀疑输尿管损伤，可经静脉注入靛胭脂，含靛胭脂尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小

12、时，可经膀胱镜逆行插管，保存30天行保守治疗，较大则应及时吻合，经膀胱置入输尿管支架并保存14天左右。如术中输尿管被缝扎，应及时移去线结并检查有无损伤，如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤，术后可浮现腹痛、发热、血尿，并可伴有白细胞升高，一旦确诊，即应剖腹探查，切除较大范畴组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起，前两种状况可行肾盂穿刺引流；后两种状况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。7、生殖道损伤子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力过度导致，在镜下可见穿孔部位，在镜下缝合或双侧电凝即可。腹腔镜手术同步行刮宫引

13、起子宫穿孔，根据损伤限度及出血状况进行解决，多数患者出血可以自止，如有活动性出血，可局部注射加压素，电凝或缝合修补。宫颈裂伤常由举宫器引起，举宫器夹于子宫颈处，可引起宫颈扯破伤及出血，此种出血惯用压迫或电凝止血，裂伤严重者可缝合止血。阴道壁损伤多发生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，因子宫过大，用力过猛，自阴道取出时损伤阴道壁，可在直视下修补。8、皮肤电灼伤妇产科腹腔镜手术电损伤占手术并发症10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤，特别是使用单极电凝时。大多数状况可通过换药于半月至1月内痊愈。9、神经损伤常用膀胱截石位压迫窝致腓神经受伤，患者术后几天浮现垂足和下肢感觉异常。下肢过度外展

14、和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托压迫可致臂丛神经损伤。多数周边神经损伤都能自行恢复，时间长短取决于损伤部位和限度，但大多需36月，可加以理疗和针灸促恢复。但严重臂丛神经损伤是难以恢复。神经损伤应注重防止，使用合乎规定手术床，将患者置于恰当舒服体位，损伤是完全可以避免。八、出血。1、术中出血常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应迅速找到出血点并止血，普通采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应及时转开腹止血。防止核心在于穿刺避开血管，以及切割前充分电凝血管。先进手术器械可在切割同步有效止血，如PK刀。2、术后残端出血常由于血管残端解决欠佳，

15、症状常较严重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降，使本来不出血创面出血。依照发生时间、患者症状和出血部位决定解决。若患者体现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口溢出时，应及时手术止血，以剖腹为佳，必要时输血。如是腹腔镜下子宫次全切除术后，宫颈残端出血，普通腹腔镜下缝合即可止血。因而，在手术结束时，特别在停止气腹后，应仔细检查残端及创面与否出血。术后使用止血药，可减少小创面出血危险。九、穿刺点种植。穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症腹腔镜手术时，应减少套管和器械重复接触切口，可有效避免穿刺口子宫内膜异位症；将切除病变组织，特别是

16、可疑恶性者装袋并完整取出，可避免肿瘤在穿刺点种植生长。十、术后常用并发症。1、术后恶心、呕吐大多数患者可耐受。必要术前防止性予以镇吐药，在麻醉诱导期静脉予以选取性52羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。2、术后腹胀排除脏器损伤因素外，重要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复关于。手术结束时尽量排空腹腔内残存气体，向患者解释因素，消除患者心理压力，勉励多翻身，并尽早下床活动。3、术后感染腹腔镜术后感染发生率较低，常用部位为腹腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染，除严格无菌操作外，手术时尽量避免不必要阑尾切除。对任何腹腔内感染病灶，术毕予以含抗生素0.9%氯化钠液彻底冲洗腹腔，术后放置引流管。

17、术后第1天引流量在1020ml，第2天即可拔除引流管，如超过20ml则恰当延长拔管时间。腹壁切口感染原由于：切口过小，腹腔内感染，切口血肿合并感染，切口异物残留，切口电灼伤，穿刺口肿瘤种植等。避免以上因素及防止性使用抗生素，可大大减少腹壁切口感染。4、下肢静脉淤血和血栓形成危险因素涉及气腹、高碳酸血症带来高凝状态。手术时间超过1小时者，发生下肢静脉血栓形成也许性增长。多在术后48小时左右浮现腓肠肌疼痛，B超检查可确诊。予以尿激酶105U/d静脉滴注，可于7天后缓和。防止下肢深静脉血栓形成应注意：缩短手术时间，气腹压力不适当过高，以减轻双下肢血流淤滞；窝下垫充气垫，防止压迫；积极治疗合并症，术后

18、早下床活动，有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。5、切口疝大网膜嵌顿体现为切口处疼痛，无严重后果。用消毒镊将大网膜送回腹腔，穿刺口局部麻醉下缝合一针即可。如疝内容物为肠管，多为某些肠壁，初期并不引起肠梗阻，但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克，日后可发生坏死性肠瘘，此时需剖腹行修补术。防止核心是手术结束后直视下将腹腔内气体排空，保证无组织嵌顿，或先取脐部套管，再取腹腔镜。如先天性脐环过大、切口处感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手术标本扩大穿刺口等状况下要特别注意切口缝合。6、术后粘连手术面较大或粘连分离后加用防粘剂，以及清除细小子宫内膜异位病灶，可减少术后粘连。十一、腹腔镜手术中中转开腹。浮现下列状况可考虑术中中转开腹：损伤膀胱、输尿管、胃肠及血管，开腹行修补手术；盆腔严重粘连开腹行粘连松解术；子宫肌瘤剥除或卵巢囊肿剥除后止血困难，需开腹止血；卵巢恶性肿瘤，开腹行肿瘤细胞减灭术；腹腔镜腹膜阴道成形术失败开腹行乙状结肠代阴道成形术等。山东良庄矿业有限公司医院8月