2023年暑假实验室使用申请表.docx

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1、2023年暑假实验室使用申请表单位名称实验室名称实验室楼宇房间号实验室负责人使用时间实验室使用时间：月 日一月 日序号实验项目存在的危险源应采取的防护措施（与危险 源一一对应）是否进 行过风 险评估11.2. 23 本人已知晓上述实验内容与相应风险，掌握相对应的应急处置措施，承诺事先对学生进行有针 对性的安全教育培训，并做好实验指导和监督工作，保障实验室安全，如因学生违反规定发生安全 事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相关责任及损失。指导教师（签名）：年 月 日我已经接受了假期使用实验室安全教育培训，熟悉实验室各项管理制度和要求，了解实验内 容及存在的风险和相应防护措施。本人承诺假期进入

2、实验室将严格遵守实验室各项安全制度和操 作规程，并加强安全知识与个人防护的学习，如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和 财产损失，我愿意承担相应责任。学生签名（必须手签）姓名学号姓名学号姓名学号实验室负责人意见：该项目是否进行过风险评估（必填）:口进行过实验项目风险评估（必填）：口无风险口风险可控是否同意使用实验室（必填）：口同意口不同意口未做过口存在重大风险，不建议开展实验实验室负责人（签名）：年 月 日实验中心意见：是否同意使用实验室（必填）：口同意口不同意实验室中心主任（签名）：年 月 日单位意见:是否批准使用实验室：口批准口不批准单位分管领导（签名）：（公章）年 月 日注：1.本表双面打印，由各单位存档。2.学生签名表可自行增减。