电子病历系统建设专项方案.doc

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1、XXX人民医院电子病历系统建设方案信息科05月目 录1概述52医院信息系统总体功效结构52.1整体结构52.2临床资料数字化62.3系统之间互连互通73发展电子病历系统价值83.1电子病历在临床应用中益处83.2电子病历在费用上好处94电子病历系统功效关键点104.1以病人为中心设计104.2结构化病历104.3整合临床医疗信息系统114.4病历质量控制114.5统计查询124.6数据安全性和稳定性124.7支持数字署名技术124.8严格、安全权限管理124.9扩展性强134.10满足医院分布式应用要求134.11临床决议支持134.12支持临床科研、数据挖掘及随访144.13支持数字医疗设备

2、144.14支持无线应用144.15技术优异，运维简单155电子病历系统关键功效模块165.1门诊管理模块165.1.1门诊医生工作站175.1.2门诊护士工作站195.2住院管理模块205.2.1住院医生工作站215.2.2住院护士工作站255.3中医电子病历265.3.1符合中医特色病历模板265.3.2中医知识库265.3.3标准化数据元素定义275.3.4标准化中西医诊疗名称275.3.5中医特色护理内容285.4病历质量管理模块285.4.1病历规范化285.4.2病历书写时间285.4.3病历书写步骤295.4.4病历完整性295.4.5三级质控295.4.6病历修改控制295.4

3、.7病历冻结305.4.8病历安全存放305.4.9病历查阅管理305.4.10诊疗数据正确性控制305.5院内会诊管理系统315.6电子病案管理模块315.6.1病案号管理315.6.2病案提交、审签、归档和召回315.6.3病历网上查询和监控325.6.4电子病案借阅325.6.5病案信息统计325.7院内感染（传染病）控制模块325.7.1院内感染（传染病）上报325.7.2分类统计325.8临床路径功效模块335.8.1业务步骤335.8.2路径制订功效345.8.3路径实施功效345.8.4路径统计功效345.9病人随访模块345.10单病种管理模块355.11临床指南模块365.1

4、2临床科研数据分析模块365.12.1科研项目管理365.12.2项目定义365.12.3数据查询375.12.4数据统计375.12.5多个样式输出方法375.12.6支持多个医学专业统计软件格式375.13临床诊疗智能提醒385.13.1概述385.13.2关键组件和系统功效385.14临床医疗质量评价和控制系统405.14.1概述405.14.2医疗质量控制415.14.3医疗质量监测分析系统415.14.4报表浏览模块425.15临床数据挖掘和管理决议支持系统425.15.1医学数据特点及数据仓库构建435.15.2临床数据挖掘功效445.15.3管理决议支持功效445.16系统管理模

5、块455.16.1基础功效管理455.16.2医疗数据维护455.16.3基础数据维护455.16.4人员维护455.16.5模板制作功效466电子病历项目实施方案476.1项目管理476.1.1项目实施组织机构476.1.2机构组成486.1.3项目管理486.1.4工作交付文件496.2实施步骤496.2.1电子病历项目实施范围496.2.2项目准备 任务0496.2.3项目开启 - 任务1506.2.4业务需求分析确定 任务2506.2.5系统接口开发 任务3506.2.6临床业务实施 任务4516.2.7用户上线操作培训 - 任务5511 概述党中央、国务院在中共中央 国务院相关深化医

6、药卫生体制改革意见中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加紧医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。电子病历是现代医疗机构开展高效、优质临床诊疗、科研和医疗管理工作所必需关键临床信息资源。卫生部去年已经颁布了电子病历基础架构和数据标准、卫生系统电子认证服务管理措施等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国大范围顺利推广提供了保障。电子病历系统绝不仅仅是病历电子存放，而是整个医疗过程全方面信息化。电子病历系统能够将患者历次在医院诊疗过程信息全部统计下来，并能够针对这些数据进行后期

7、处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床发展需要，能提升医疗工作效率，提升医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院管理水平和服务水平。电子病历系统还能够支持病人信息异地共享，实现个人健康统计，并能够伴随病人流动实现数据传输。2 医院信息系统总体功效结构2.1 整体结构医院信息系统是庞杂而又要求正确有机体系。数字化医院包含功效模块能够分为临床信息系统电子病历（CIS）、医院信息管理系统（HIS）、医学影像存放和传输管理系统（PACS）。建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息共享和管理，和在此基础上信息挖掘，从而进行深入医疗信息利用。以

8、电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行一个模型。其中，电子病历是关键，全部医疗数据全部要统一表现到电子病历之中，电子病历包含了病人基础信息和病程医护信息，而且电子病历建设包含到整个医院数字化建设基础设施架构和选型设计，所以电子病历既是关键又是基础。PACS系统，牵涉医疗设备最多，最为珍贵，数据标准最为复杂，新型医疗设备大多附合数据国际标准接口DICOM，PACS系统建设成本投入也较大，它数据存放量和传输量也全部比电子病历大很多倍，而且还存在数据无损压缩、存放、显示等问题。但PACS系统是成功实施数字化医院关键，它是未来医院无胶片化发展方向。现

9、在，PACS系统已经有国际组织对其建设技术及数据标准进行统一管理。PACS系统不仅是实施数字化医院关键，也是有实现远程医疗援助和诊疗有效手段。医院管理系统（HIS）要处理和实现是将原来不一样阶段开发管理信息系统转换到以电子病历为关键信息查询、统计、分析资源管理系统，它是基于电子病历和PACS上层资源管理系统，为医院为决议提供可靠资料分析。检验设备关键是经过管理系统（LIS）和电子病历接口，使检验数据融合到电子病历中去，它建设有条件话能够和电子病历同时考虑，以电子病历数据结构为标准进行接口程序设计和开发。药品及物流管理系统属于医院后勤保障体系，它要紧紧靠近电子病一向建设，它建设是对医院管理和运行

10、根本改变，牵涉到旧管理模式操作方法改变，这一阶段会直接关系到部分职员切身利益，是数字化医院推行中存在较大阻力和难度部分。当然，数字化医院还要和社会医疗保险系统有良好接口，和和医院电子商务建设有一体化扩展接口，使医院向小区延伸，变被动求诊服务为主动保健咨询服务，这是利用数字化医院扩大医院影响力，扩大小区服务人群。2.2 临床资料数字化所谓临床资料数字化，就是电子病历。依据美国医学计算机化委员会1991年定义，计算机化病历是指存在一个系统中电子病历，这个系统可支持使用者取得完整、正确资料；提醒和警示医疗人员；给临床决议服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识和其它设备。电子病历并不是将现有纸病历简单

11、地电子计算机化，它包含了患者纸张病历原有内容，而且反应了患者整个医疗过程，储存了患者全部医疗信息，包含病史、多种检验检验和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化表现。电子病历（EMR/CPR）是病人诊疗过程完整纪录，是HIS系统关键组成部分。电子病历包含病历首页、入院统计、病程统计、医嘱、检验结果等部分。电子病历系统应含有病历整合视野、知识库存取应用、医嘱及临床资料之输入界面、整合通讯支援及临床决议支援等功效。电子病历资料最少包含下列六种不一样格式：1.文字(Text，如SOAP、Progress Note等)。2.图形(Graphics，如临床医师手绘图形和手写注解等)。3.影像(

12、Images，如X光、CT等)。4.数字(Numerical，如检验数据等)。5.声音(Sound，如心音、临床医师口述汇报等)。6.影片(Full-motion video，如内视镜过程或手术过程统计等) 。在医院，1.文字资料经过医生书写形成；2.图形经过医生手绘得到；3. 影像资料由多种设备在检验过程中或经过试验得到；4.数字资料经过试验室设备、检验等方法得到；5.声音资料经过录音设备录制得到；6.影片经过录影设备录制得到。电子病历将这六种不一样格式资料集成在一起，建立临床数据对象模型，形成统一完整临床资料管理体系。2.3 系统之间互连互通围绕着电子病历系统，各类数据管理或采集系统串接起

13、来，实现互连互通。多种数据采集完成后，将结果或索引（PACS系统数据量太大，无法将结果图象送出保留）送到电子病历系统中保留。而电子病历提供各类系统对临床资料调用需要。这是数据接口。另外还有工作流接口。针对不一样系统在一个业务步骤中角色，各系统之间实现步骤互连，达成协同工作目标。3 发展电子病历系统价值3.1 电子病历在临床应用中益处1、 促进医疗病历书写规范化和标准化手写病历即使有统一首页、书写格式和规范，但书写随意性很大，不一样医生所写病历极难统一规范，尤其是在医学术语方面，现在临床上表述多个多样，甚至存在大量书写错误，而经过利用电子病历系统，利用病历模板、辅助输入等技术，电子病历格式将更模

14、式化、规范化，如确保病历版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语应用更科学，诊疗愈加规范，病历内容更完整，还可对病历书写时限严格限制；这么可确保病历书写规范制度落实，及多种医疗制度落实，可对提升医疗管理水平和学术水平起到不可估量作用。2、 提升医疗服务效率和质量，降低医疗差错依据病历书写规范，一份完整病历包含入院统计、体格检验、专科检验、病历摘要、首次病程统计等多项，前后反复地誊录大量相同内容，使病历书写成为医生尤其是实习医生、住院医生沉重负担，天天必需花大量时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作时间相对极少，经过引入电子病历系统，可大量节省病历书写时间，能增加医生为患者服务时间。以往可

15、能造成医疗差错字迹潦草问题，在电子病历中可成为历史。另外电子病历能够确保诊疗过程连贯性、完整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房，全部相关医护人员看到均是同一格式和内容病人病历，这就确保了全部诊疗方案均是在充足了解病人整个病情和既往病史后作出，而不是仅仅依靠于某一专科医生对某一局部症状孤立或片面诊疗。电子病历还可让两个以上用户同时使用，信息共享利用很方便。医院电子病历可和临床智能提醒系统系统、循证医学知识库、合理用药系统等系统紧密结合，经过智能化分析，辅助临床决议，自动检验医嘱处方，从而提升医务人员医疗水平，提升医疗质量，降低医疗差错。3、 提升临床医疗科研和医院管理水平电子病历系统中积累大量医

16、疗数据可经过计算机进行分析，直接用于临床科学研究，使以往耗时长、费用高科研数据采集处理工作轻而易举，推进临床科研发展。医院病案管理人员可利用电子病历系统对电子病历进行实时质量监控，立即发觉和处理质量问题。并可对电子病历数据进行医疗质量监测和分析，提升医院医疗质量管理水平。智能化电子病历还可用于患者服务，如小区医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、慢性病管理，患者满意度调查、患者健康教育等。3.2 电子病历在费用上好处 提升医疗服务效率 过去因为病历样式多，质量要求高，医务人员天天需要花大量时间去书写病历，而且这些病历内容有很多是反复。经过电子病历实施，大量反复资料如患者基础信息等可同时或经

17、过简单拖拽就可完成，病历模板能让医生快速完成病历书写，研究表明，一份完整病历书写时间从一到两个小时缩短到二十分钟左右；和检验信息系统和PACS系统集成，可让医生第一时间了解到检验检验结果，并集成到患者电子病历中去。 增加收入经过电子病历系统实施，医务人员可经过系统针对某一类患者愈加好地提供医疗提议，并向患者推荐新医疗服务。在未来，利用信息技术，经过集成电子病历，医务人员可使用远程诊疗系统经过网络对患者进行诊疗，开创新医疗模式，这一模式现在在心理医学等方面已经得到广泛应用，远程医疗在医院也将得到很好应用。 避免无须要花费，降低成本尽管电子病历实施会带来医院计算机和网络维护费用、电子病历系统升级等

18、方面成本增加，但同时，原有大量存放纸质病历空间就不再需要了，原来管理病案工作人员可经过电子病历系统对病历质量进行实时监控。对患者而言，这方面益处更大，患者可避免无须要反复用药和检验检验，缩短就诊等候时间等，控制医疗费用，减轻患者经济负担。4 电子病历系统功效关键点4.1 以病人为中心设计电子病历系统要坚持以病人为中心设计理念，全部功效全部要有利于医护人员操作，便于医院和医护人员节省时间，愈加好为病人服务。首先，电子病历系统能够利用计算机管理优势，简化了很多以往手工操作繁杂程序，从而缩短了病人就医过程，避免了以往病人长时间排队等候看病现象。其次，对临床医生来说，以病人为中心，则不仅仅是就病论病，

19、而应该了解病人整个发病过程和健康情况。电子病历系统能够具体统计有病人诊疗相关信息（包含基础资料、过敏史、病历资料、医嘱、检验检验结果、影像、诊疗等）。医生能够依据需要，快速正确查阅病人信息和诊疗信息，从而做出正确诊疗和诊疗。再次，对护理工作来说，需要依据病人不一样病情，给不一样临床护理，以满足病人实际需要。因为现在中国医院护士人数大大低于实际需要量，一位护士要同时管理十几位病人现象仍然存在，这就难免会出现护理不到位情况。而电子病历系统能够提供适时提醒功效，能够依据病人病情情况，自动提醒病人需要护理内容，方便于护士立即实施。4.2 结构化病历电子病历系统要严格实施卫生部颁布电子病历基础架构和数据

20、标准，这么才能够满足以后数据利用和数据交换要求。全部病历数据全部要进行原子化保留，即能够把病人每一项症状、体征、检验结果、检验汇报、用药信息分别保留。同时，电子病历系统还能够提供结构化病历模板，满足临床诊疗工作实际需求。病历模板能够提供多个分类方法，如根据人体系统分类，或根据不一样临床专科分类，根据使用人群分类等。用户能够依据本身需要增加或降低病历模板，并可对病历模板内容进行对应调整。对于不一样病种和不一样专科来说，病历样式是不尽相同，如文本式、表格式、图表式等。即使对同一个病种或专科，在不一样医院也有不一样病历样式。所以，电子病历系统要提供多个病历样式定义功效，以满足临床对病历书写要求。系统

21、在保留时候，会把病历中数据和病历样式同时保留。当病历被重新起用时，系统以保留时样式重现，使病历数据真实地反应出原貌；对未封存数据，则使用新病历模板样式重现，确保医院病案管理能够立即正确地在系统中得到响应。结构化病历要完全采取XML技术。经过结构化地描述各类病历，实现病历内容格式化和数据化，规范日常诊疗数据，实现完整、统一和标准数据管理。临床数据元提供原子化单元结构，每个数据元素特征，支持全部数据类型。电子病历存放结构完整，可容纳新，暂未预见数据成份，完全以目标为导向结构化设计。同时系统支持多维数据仓库，以确保数据实时容错；提供多个医学数据相关字典和教授知识库，方便临床决议。4.3 整合临床医疗

22、信息系统电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊疗服务业务系统，是连接临床科室和其它医疗信息系统中心步骤。所以，电子病历系统不仅要能够完成临床科室工作，同时，又需要和其它医院信息系统（HIS、PACS、LIS等）实现数据交换，形成以电子病历为关键医院临床信息系统。产生医疗数据是和临床诊疗活动亲密相关全部数据（文字、符号、图形、图像、声音等），电子病历将完成数据采集、存贮，并建立完整临床诊疗数据集。经过系统对数据进行集中处理，就能够建立以多媒体病历为关键临床医疗数据库。电子病历系统和其它医疗信息系统之间数据交换要遵照统一数据交换标准，宜采取符合中国要求HL7数据交换标准。各个系统均生成符合数据交

23、换标准各类医疗文件，为其系统使用。电子病历系统作为其中关键系统，能够为其它信息系统（比如：LIS、PACS/RIS、HIS等）提供数据接口。4.4 病历质量控制电子病历系统能完全遵照卫生部医疗机构病历管理要求和各省市部门卫生机构制订病历书写规范要求。在病历质量控制方面，能够对病历书写时间、书写步骤和书写内容进行对应控制。在对病历书写时间控制方面，如住院病历必需在病人入院二十四小时之内完成，二十四小时后系统会自动关闭该病人住院病历输入功效，只有在向上级申请，并注明具体理由以后，才许可补充。在对病历书写次序控制方面，如在某个病人术前准备没有完成情况下，是不许可医生填写手术统计内容。在病历书写内容方

24、面，能够设置关键点，要求临床医生必需填写，假如没有填写，系统会自动给提醒。4.5 统计查询电子病历系统含有基础统计分析功效，能够进行卫生部门要求多种统计。包含疾病统计、科室统计、医生(主任医师、主治医师、住院医师、麻醉医师等)统计、病人情况统计(如职业、起源地)和单病种分析等。同时系统含有灵活多样检索方法，包含病案首页内容查询、病案号查询、未归档病案查询、病人姓名查询等等。4.6 数据安全性和稳定性采取完善和安全身份认证机制，保障数据安全和患者隐私权。建立有病人/医师数据安全机制，系统登录必需输入密码，同时为不一样使用者设置使用权限。对全部访问者进行审核跟踪，并提供对审核跟踪及未授权用户访问自

25、动分析；查阅病历等包含患者隐私权信息时，均进行严格用户权限审核并统计查阅者基础信息和查阅目标。支持写保护装置，预防未授权者更新。医疗数据一致性对临床诊疗是很关键，系统设定输入一致性检验，尽可能采取标准化数据格式。如诊疗名称、手术名称等。电子病历系统应该运行稳定，完全能够满足医院7二十四小时不间断工作。4.7 支持数字署名技术电子病历现在还不含有法律效力，不过，伴随国家卫生系统电子认证服务管理措施颁布，电子病历系统必需能够支持数字署名技术，方便以后实际使用。4.8 严格、安全权限管理电子病历系统中有严格和安全权限管理模块，用户使用权限能够细分到系统中每一个功效模块。根据用户不一样职务、不一样职称

26、等级、不一样部门，系统全部有严格权限控制，从而确保病历资料信息不会出现泄漏，从而确保了患者隐私权问题。关键表现在：医生、护士、医务处管理人员、病案室管理人员等不一样部门人员权限是不一样。医生只能编辑自己病人病历，查看护士填写护理统计内容，而不能修改，反之护士也是。医生不能够随意查看其它科室病人病历，除非病人有跨科处理或会诊要求，对应科室医生才能够查阅。已经归档病人病历资料由病案室负责保留和管理，假如临床科室有需要借阅病历，需要经过病案室借阅审核，临床人员才能够查看到。同时，每一次借阅过程全部会被系统统计。4.9 扩展性强电子病历系统要采取分立化、模块化功效设计，扩展性强，能够适合不一样用户需求

27、。即能够适应多种规模医院需要，不仅能满足大中型医院高强度、高复杂性业务需要，也能满足小型医院基础业务需求。在医院实施信息化管理过程中，医院要求能够在不一样阶段，选择部分软件产品进行实施，并在条件成熟情况下，深入实施其它软件产品，同时确保整个信息建设无缝连接和整合。以电子病历为基础构架医院信息系统，能够切实地集成试验室信息系统(LIS)、医学影像处理系统（RIS/PACS）、医院管理信息系统（HIS）、远程医疗等众多应用系统。电子病历系统中提供了数据接口，为其它系统扩展使用，以满足用户不一样需要。用户能够依据自己需求，进行局部调整，并经过外挂模块，增强系统功效。4.10 满足医院分布式应用要求伴

28、随医院集团化不停发展，电子病历系统也要能够满足医院分布式应用模式。集团医院下多个院区即使处于不一样地理位置，但能够全部统一使用电子病历系统，并经过网络实现数据交换和共享。同时，系统中采取了特有权限控制方案和加密技术，完全能够满足各个分院数据保密性、安全性和不能随意调取总体需求。4.11 临床决议支持电子病历系统含有正确、完整以多媒体病历为关键临床医疗数据库。临床医师具体了解病人病情以后，把诊疗、诊疗、预防、预后、病因等方面临床情况转换成问题形式。然后进入系统数据库进行检索，搜集问题相关资料，包含设计很好病例对照研究、随机对照试验、病例汇报或有缺点临床试验及个人临床经验。再对这些资料进行分析，评

29、价它们正确性和有用性，和作用大小和临床上实用性，从而找出针对这些问题最好证据。最终将最有力病因、最适宜诊疗方法、最正确预后估量及最安全有效诊疗方法用于病人。这也为以后循征医学和临床路径方法愈加好应用于临床提供了可能。决议支持系统内核是包含全部知识和经验知识库，推理程序能够依据这些知识库中知识和经验生成提议以支持决议。决议支持系统生成提议质量取决于知识库中医学知识质量。医学知识通常有两个起源，医学文件（指统计已归档知识）和某一领域教授（指教授临床经验）。现在电子病历系统中全部医学知识库内容也全部是经过这两种方法来取得。针对任何一个医学知识，系统先经过知识采集引擎把知识采集进来，然后经过解释引擎利

30、用知识模型在知识库中查找对应处理方案，逐步缩小目标范围，最终由知识库系统判定归于何种类别医学知识，并存放于知识库中对应位置。4.12 支持临床科研、数据挖掘及随访病历作为医院财富，它研究价值在于“长久、大量”临床数据积累基础上，不一样科研项目全部能够从病历中获取到所需内容，所以病历中作为科研中有用数据全部应该以标识方法保留下来。电子病历系统特有结构化设计方法，完全能够达成以后医院临床科研和数据挖据要求，为临床提供辅助诊疗，为科研、管理提供有价值统计数据。病人随访功效是对每个系统中病人建立随访表，并以随访表方法对病人随访数据进行查询。系统依据每个进入系统病人所采集数据项目建立随访表，随访表以数据

31、项目为纵轴，以时间为横轴对随访数据进行查询。4.13 支持数字医疗设备电子病历系统提供接口模块，能够直接采集数字医疗设备中各类数据（图形、声音、数值等）。这些设备包含：ICU、血液净化仪、脑电图机、心电图、数字听诊器、数字体温计等。4.14 支持无线应用因为医生和护士很多工作全部在病人床边进行，所以，电子病历系统能够完全支持多种移动应用。系统支持PDA、平板电脑、移动查房车等多个移动设备，临床医护人员能够使用这些设备访问电子病历系统，查阅病人病历资料，医生能够直接下达医嘱信息，而护士能够使用PDA进行医嘱实施，并统计体温、脉搏等生命体征信息。无线临床信息系统利用高效、实时、移动化信息处理方法，

32、实时统计医院各个步骤医疗信息、医疗和收费过程，便于医院管理者立即正确地掌握医院各项信息，从而利于管理层依据情况实时做出决议判定，完善医院考评体系，提升了医院管理效率和管理力度。4.15 技术优异，运维简单电子病历系统采取最优异技术架构，利于以后系统功效升级。支持现在多种主流数据库，如DB2、Oracle、SQLserver等，降低用户在数据库上投资。 系统运维简单，用户维护人员仅需花精力维护服务器部分，改变了以往在大量终端上维护麻烦。提供大量跟踪日志功效，帮助维护人员处理操作失误和系统故障。5 电子病历系统关键功效模块5.1 门诊管理模块门诊管理功效模块要能够满足门诊诊疗工作实际需要，关键用于

33、帮助门诊医生查阅历次病历，统计病人诊疗经过及随访资料，下达医嘱，申请检验检验项目并查看汇报，开处方等。经过门诊系统使用，医护人员能够降低很多无须要工作步骤，从而提升医院工作效率。5.1.1 门诊医生工作站门诊医生工作站有两种方案，一个是采取HIS系统门诊医生工作站，将电子病历系统中门诊病历编辑模块嵌入到门诊医生站里，另一个是完全采取电子病历系统门诊管理模块，医生经过电子病历系统中医嘱和处方功效下达医嘱信息，然后由接口程序将医嘱信息传输给HIS系统进行计费和收费工作，从而完成整个病人就医步骤。5.1.1.1 门诊病历门诊病历关键功效是统计病人在整个门诊诊治过程中多种病历资料，包含主诉、病史、体格

34、检验、诊疗、诊疗计划等内容。整份病历全部是采取结构化输入和存放方法，不仅方便门诊医生录入，而且有利于以后科研和教学上病例查询、分析及统计。在病人初诊时，即建立用户档案，并能够在以后诊治过程中直接查看和使用。关键包含内容有个人信息（姓名、性别、年纪、联络方法、出生地等），家族史（相关疾病如高血压、肾脏病、糖尿病等上两代和下两代及同代中患病人数），既往病史（过去所患相关疾病及发病年月），个人生活史（如吸烟史、饮酒史等），起病时症状。病历内容关键使用结构化模板进行录入。门诊医生能够依据实际需要，建立不一样疾病门诊模板，在需要时直接进行调用。模板使用权限分为科室等级和个人等级两种。系统中配置有多个诊疗

35、库，包含西医ICD9、ICD10、病理诊疗编码，和自定义诊疗库。临床医生能够依据需要选择使用，方便了临床操作。系统中提供了历次病历查阅和导入功效。门诊医生能够很方便查看到病人既往门诊和住院诊疗病历，并能够将对应病历资料直接导入到此次门诊资料中，从而避免了再次录入，节省了门诊时间。门诊病历能够进行实时打印输出，交给病人保留。同时，系统还可提供PDF文件格式等其它输出方法，并将该文件刻录到光盘上，提供给病人，便于病人保留。5.1.1.2 门诊医嘱门诊医嘱关键功效是编辑病人在此次诊疗过程中医嘱信息，包含用药，检验，检验，嘱托等内容。全部医嘱内容全部采取标准医嘱数据字典，并经过快速拼音首字母检索方法进

36、行录入，加紧了录入时间。为了深入提升医嘱录入时间，系统提供了医嘱组套功效。即由门诊医生依据不一样疾病需要和个人经验，事先将一批医嘱维护成医嘱组套，在需要时候直接调用，并做合适修改后进行下达。同时，门诊医嘱内容也能够将以往诊疗过程中医嘱内容导入后，再修改编辑。门诊医嘱和处方功效能够接口合理用药监测系统，从而确保用药安全性。5.1.1.3 电子处方电子处方功效关键是将医嘱中药品内容转换为处方，并把处方信息发送到医院收费系统和药房系统中，方便于病人缴费和取药。使用电子处方功效能够有两种方法：一个方法是由门诊医生在系统中编辑完处方内容后，将处方打印出来，然后进行手工署名或盖章，交给病人。病人拿处方去交

37、费处缴费，然后再去药房取药。另一个方法是要将海泰电子病历系统和医院原有HIS收费系统和药房系统相对接。这么，在医生编辑完处方后，提交处方信息，处方信息传输到收费系统，病人到收费处交纳费用后，该处方信息再传输到药房系统中，由药房工作人员按方拿药后交给病人。这么操作好处是能够有效处理处方留失问题。处方和医嘱中药品内容是相同，所以系统中提供了处方和医嘱转换功效。即医生能够选择首先编辑医嘱还是处方，然后将对应内容转到另一个模块中，避免了反复录入。5.1.1.4 检验检验检验、检验功效关键是让医生经过系统申请检验和检验项目。假如医院有试验室系统（LIS）或影像系统（PACS）话，还能够经过网络将检验和检

38、验结果返回到电子病历系统中，以方便医生查阅。系统中统计并实时保留病人每次检验结果，包含血尿常规、生化、肝功效、肾功效、血糖等常见检验项目结果。对于保留结果，电子病历系统可提供了部分实用和方便处理功效。如对异常结果采取突出颜色标识，方便医生能够一目了然看到。还能够依据医生要求，根据汇报时间或单据项目将病人长久检验结果进行排序，并动态显示出历史趋势图，这么能够让医生更直接了解到病人检验指标长久改变情况。对于辅助检验信息，如B超，放射科造影，病理活体组织检验等，系统能够直接从对应PACS系统中将检验结果导入并保留。而对于在PACS系统中保留图片信息，系统采取远程调阅方法供医生进行查看。5.1.1.5

39、 预约为了确保慢性病诊疗延续性，大多数病人全部愿意和自己主诊医生预约看病。所以，系统中预约功效能够帮助医生和病人合理安排预约时间。经过预约，医生能够了解到当日自己预约病人人数和时间，方便为其它病人进行安排，避免出现某天就诊人数过多，造成医疗质量下降。5.1.1.6 工作量统计为了方便门诊科室管理，系统中设计了工作量统计功效，能够让门诊管理人员很方便了解到当日本科门诊病人量、各个医生诊治门诊病人量等统计信息。5.1.2 门诊护士工作站5.1.2.1 分诊叫号系统分诊叫号系统关键针对院内全部门急诊科室候诊病人进行自动分诊排队管理。经过合理次序呼叫病人进入诊室进行就诊，降低人为干预。并和门急诊医生工

40、作站合为一体，从而处理病人候诊混乱问题，进优化了患者从挂号到就诊一系列步骤，让病人候诊一目了然。帮助病人快捷有序进行诊疗活动。该系统关键功效包含：就诊病人挂号排队管理、队列显示、语音呼叫、预约调整、择医管理、插队管理、掉队处理、复诊病人处理、转科处理、退号处理等功效。5.1.2.2 门诊预约挂号系统门诊预约系统关键用来处理病人提前预约挂号。该功效包含了现场预约挂号功效、电话自助预约、短信预约、网络预约功效。5.1.2.3 门诊排班门诊预约所需要医生排班信息，来自于由护士维护排班表，护士可提前（所排日期未过）排定门诊医生出诊日期时间，也能够进行相关修改。当某班次出诊医生要改变时，已预约在其名下病

41、人，调整至同诊疗组其它医生名下。5.2 住院管理模块海泰电子病历系统中包含有住院管理功效模块，能够满足住院诊疗工作实际需要，关键用于帮助住院部医护人员统计各类住院病历资料和护理资料，查阅历次病历和随访内容，下达和实施医嘱，申请检验检验项目并查看汇报，打印病历资料等。经过住院系统使用，医护人员能够降低大量文字书写工作，将更多时间投入到病人诊疗过程中。5.2.1 住院医生工作站5.2.1.1 病历书写书写各类病历资料是临床医生或护士十分关键，同时也是比较繁琐一项工作。电子病历系统依据病历书写规范要求，将各类病历资料全部整理到系统中，并进行结构化处理，提供了方便、快捷和正确填写方法。这么，既能提升了

42、医生工作效率，又能满足了病历书写要求。系统提供填写病历资料包含首次病程统计、入院统计、病程统计（分病程统计、上级医师查房统计、术后病程统计、诊疗操作统计等）、术前小结、手术统计、多种谈话统计、会诊统计、出院统计、死亡统计、病案首页和各类护理资料，如体温单、入院评定单、通常护理统计单、尤其护理统计单、各类动态观察表等等。在病历资料填写中，系统提供结构化模板填写方法，既能够加紧医护人员书写病历时间，满足现在病历格式要求。同时也为以后科研统计提供基础临床数据。在使用结构化模板时候，系统能够依据医院要求，不设置初始值，而由医生根据病人实际情况次序录入。同时，为了确保医生录入项目不出现遗漏和差错，系统还

43、设置有校验功效，能够对录入内容进行检验，以满足病历书写质量要求。系统中对病历资料进行了结构化和数据化处理，病历资料中反复内容能够由系统自动生成，避免医生要重新二次输入，从而大大地节省了时间。5.2.1.2 病历打印因为现在电子病历还没有经过国家法律认可，所以，病历资料内容仍然需要纸质保留和存档。电子病历系统提供全部病历资料打印功效，并能够根据医院对打印格式要求进行定制。打印功效分为两种形式。一个是整份打印，如入院统计、手术统计、出院小结等，医生能够一次性填写完成后打印。另一个是实时打印，如病程统计，医生每填写完一次病程统计后，就能够打印出来进行手工署名。在系统中是使用续打功效来完成这一操作过程

44、。5.2.1.3 住院医嘱电子病历系统提供有完善住院医嘱功效。针对住院医嘱有两种处理方案。一个是使用HIS系统中医生工作站下医嘱和护士确定计费并实施医嘱功效，而只是经过接口方法将已经实施完成医嘱信息显示在电子病历系统界面，以供医护人员查阅，此种方法优点在于不影响医院现有步骤，两个系统之间接口开发也比较轻易，缺点是医生要同时操作两个系统，比较麻烦。另一个方法是由医生经过电子病历系统编辑和下达医嘱。由电子病历系统提供方便医嘱编辑和下达功效，完成HIS系统中医生工作站下医嘱操作。医生在编辑医嘱时，也能够经过和HIS系统接口，查看到HIS系统药房模块中药品库存量，进而编辑和下达医嘱。医生提交医嘱后，医

45、嘱信息会传输到住院护士实施医嘱功效模块中，由护士确定计费和实施医嘱。护士实施医嘱模块能够使用HIS系统护士工作站，一样也能够使用电子病历系统护士医嘱功效模块，完成整个医嘱步骤。此种方法优点在于医生只需要操作一个系统就能够完成全部临床工作，操作简便，缺点在于电子病历系统和HIS系统之间接口开发工作量较大。5.2.1.4 检验检验医生可在电子病历系统中为病人申请检验检验项目，该检验检验申请信息将经过接口传给HIS医嘱系统、LIS系统或RIS系统。当LIS系统或RIS（PACS）系统得出检验检验结果后，再经过接口将汇报数据传给电子病历系统。这时，医生就能够经过电子病历系统查看病人检验检验结果。假如需

46、要将检验检验结果写入病程统计中时，还能够经过系统直接将所需内容导入。整个步骤中，医生不用在多个系统中往返切换，方便了医生操作。同时也实现了无纸化操作，能够大大节省医院医疗成本，提升工作效率。5.2.1.5 医疗提醒电子病历系统中为医护人员提供有多个提醒功效，以提升医疗质量，降低医疗护理差错，愈加好为病人服务。对于医生提醒首先包含病历书写时间上，如首次病程统计在8小时内完成、入院统计在二十四小时内完成、病程统计最少3天一记、主治医师查房5天一记、主任医师查房7天一记等。同时，为了方便医院依据本身不一样情况进行调整，系统提供了配置功效，医院能够对具体提醒时间进行调整。其次，系统还能够针对不一样疾病

47、诊疗、检验结果、检验结果，给临床诊疗提醒。医生在病历书写和日常工作中，能够很方便得到系统提醒。5.2.1.6 三级医生病历审核电子病历系统中表现有三级医生病历审核制度，不一样职称医生在系统中设置有不一样功效权限。这么，上级医生能够查阅到下级医生填写病历统计，并能够对其中内容进行修改，修改完成后在病历统计中署名。下级医生能够查看到上级医生填写病历内容，但不能进行修改。5.2.1.7 关键病人申报系统提供相关键病人申报功效，当出现需要关键关注病人，如危重、疑难病人；有医疗缺点或医疗纠纷病人；包含司法案例病人等，临床科室医生能够上报到医务管理部门进行关键关注。5.2.1.8 病历摘要病历摘要界面显示有该病人现在病历摘要内容，供临床医护人员进行整体查阅，从而对病人现在病情有总体认识。病历摘要显示关键内容包含有以下几部分：病人通常信息包含病人姓名、年纪、