医疗用毒性药品经营零售企业申请表.docx
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医疗用毒性药品经营（零售）企业申请表企业名称XXXX公司注册地址XXx市XX路XX号邮政编码45XXXX企业性质零售是否为独立 法人机构是口 否口法定代表人张XX联系电话XXXXXXXX质量负责人李XX联系电话XXXXXXXX执业药师王XX联系电话XXXXXXXX药品经营 许可证编号XXXX有效期XXXXXXXXGSP认证证书编号XXXXXX有效期XXXXXXXX药品经营范围XXX、XXXX、XXXX、XXXX （根据实际情况）申请 经营 范围零售他医疗用毒性药品企业情况说明XXXXXXXXXXXXXXXXXXX（盖章）XXXX 年 XX 月 XX 0备注对于选择项目，请在所选内容前打可以加附页。
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