结核病转诊单.docx

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肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单（存根）（一联 转诊单位存档）门诊或住院号：病人姓名： 性别： 年龄： （周岁）住址： 县（区）乡（路）村（居委会）一一组户主姓名： 联系电话：病人工作单位： 职 业：转诊原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核转诊日期：年一月日转诊单位： 转诊医生：肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单 （二联交当地结防机构） （当地结核病定点医疗机构名称）：现有我院门诊或住院号：病人姓名：性别：年龄：一（周岁）住址：县（区）乡（路）村（居委会）一一组，联系电话：,因1、有肺结核可疑症状；2、疑似肺结核患者，需转入贵单位，请予以接诊。 转诊日期：年月-日转诊单位： 转诊医生：地址：联系电话：填写说明：1 .本表供医院转出肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者时使用，由患者接诊医生填写并签字。2 .本表需填写完整准确，存根由转诊医生留存备查，转诊单由被转诊人交结核病定点医疗机构。