职业病防护设施竣工验收申请书.docx

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1、山西省煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书项目名称建设单位（公章）申请日期山西省煤炭工业厅填写说明1 .本申请书从“山西煤炭信息网”下载，由煤矿建设单位填写后 报煤炭行政主管部门审批。2 .本申请书需打印，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象， 空格处以“无”字填写。3 .申请期间如遇变更建设项目和增减建设项目内容时，申请单位 应及时向煤炭行政部门提出撤销或变更申请。4 .呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。5 .本申请书一式二份，并将电子版发至指定邮箱。项目名称工程地址项目性质新建口 改建口 扩建口技术改造口技术引进口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）其中：职业

2、卫生投资万元实际总投资（万元）其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价 报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微口 一般口严重口严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效 果评价单位申请类别备案口验收口职业健康检查职工总人数男女职业病危害 接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生 管理措施职业病防治计划和实施方案有口无口设置或指定的职业卫生管理机构有口无口职业卫生管理制度和操作规程有口无口职业卫生档案和健康监护档案有口无口职业病危害事故应急救援预案有口无口申报材料：口 1、申请煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收的公函（2份）口 2、煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书（2份）口 3、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份）口4、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份）口 5、煤矿建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（1份）口 6、煤矿建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（1份）口 7、职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1份）省级煤炭行政主管部门意见:（单位公章）