上海市安全监督作业规程用表.doc

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1、附录A 施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理告知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大分某些项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计（方案）报审表D-b2 危险性较大分某些项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工办法费用使用筹划报审表D-b8 安全防护、文明施工办法费

2、用支付申请表D-b9 监理告知回答单D-b10 复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表D-b13 节假日、夜间暂时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称： 编号：致： 发文单位 负责人（签字） 日期 D-a2 监理月报（安全信息）工程名称： 第 期参建单位人员到岗状况分包单位合同备案状况施工进度信息（重点描述危险性较大分某些项工程施工进度）现场安全审核状况安全行为安全问题其她总监理工程师 施工安全监督人员 日期 D-a3 监理告知单工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）事由：内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 注：本表一式三份

3、，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a4 监理报告工程名称： 编号：致：_（主管部门）由_（施工单位）施工_ （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为_监理告知单或工程暂停令，但施工单位未（整治或停工）。特此报告。 附件： 监理告知单 工程暂停令 其她项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。D-a5 工程暂停令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）由于 因素，现告知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述规定做好后续工作。 规定： 项目监理机构 总监理工程师 （签字、加盖执业

4、印章）日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a6-1 危险性较大分某些项工程巡视检查记录工程名称： 编号：危险性较大分某些项工程名称 每日巡视次巡视内容：执行工程建设强制性条文巡视按专项施工方案实行施工巡视施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作巡视抽查有关特种作业人员证书建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理巡视装拆、加节、升降过程中，警戒线设立巡视装拆、加节、升降过程中，专人监护状况巡视装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护状况巡视其她问题存在问题：解决意见：项目监理机构 监理人员 日期 注：本表一式一

5、份，项目监理机构留存。D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称： 编号： 巡视检查项目：巡视检查记录：存在问题：解决意见：项目监理机构 监理人员 日期 注：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a7 工程复工令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）我方发出编号为 工程暂停令，规定暂停 部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位批准，现告知你方于 年 月 日 时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构 总监理工程师 （签字、加盖执业印章）日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份 D-b1 施工组织设计或（专项）施工方案报审表工程名称： 编号：致： （项目监

6、理机构）我方已完毕 工程施工组织设计或（专项）施工方案编制，并按规定已完毕有关审批手续，请予以审查。附： 施工组织设计 专项施工方案 施工方案 施工项目经理部 项目经理 日期 审查意见：专业监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 （签字、加盖执业印章）日期 审批意见（仅对超过一定规模危险性较大分某些项工程专项施工方案）：建设单位 建设单位代表 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b2 危险性较大分某些项工程确认报审表工程名称： 编号：致：（项目监理机构）依照设计文献和施工组织设计（方案），现将我单位确认下列危险性较大分某些项工程和需经专家组论证审

7、查危险性较大分某些项工程上报，请予以审查。如实际状况发生变化，另将补报调节危险性较大分某些项工程清单。危险性较大分某些项工程名称工程规模/数量部位筹划施工日期专业分包单位与否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b3 施工单位资格报审表工程名称： 编号：致：（项目监理机构）现将我单位公司资质和人员资格资料上报，请予以审查。如公司资质和人员资格发生变化，另将补报调节资料。注册资本资质类别和级别安全生产允许证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格

8、证书编号专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标告知书公司营业执照、资质证书、安全生产允许证项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书其她：施工单位 项目经理 日期 审查意见：施工安全监督人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b4 分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）经考察，我方以为拟选取 （分包单位）具备承担下列工程施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款商定进行施工或安装。分包后，我方仍承担本工程施

9、工合同所有责任。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合 计 附：1. 分包单位资质材料2. 分包单位业绩材料3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员资格证书 4. 施工单位对分包单位管理制度施工项目经理部 项目经理 日期 审查意见： 专业监理工程师 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b5 施工单位特种作业人员报审表工程名称： 编号：致：（项目监理机构）经我单位审查，下列特种作业人员特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限发证机关工作单位附：特种作业操作证_份特种作业人员身份证

10、_份施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）依照施工组织设计（方案），现将我单位确认下列建筑起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际状况或条件发生变化，另将补报调节建筑起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位筹划施工日期专业分包单位自管或租赁施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期 注：本表一式

11、三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b7 安全防护、文明施工办法费用使用筹划报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）现将我单位安全防护、文明施工办法费用使用筹划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工办法费用使用筹划施工单位 项目经理 日期 审查意见：施工安全监督人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b8 安全防护、文明施工办法费用支付申请表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我单位已按照安全防护、文明施工办法费用使用筹划，完毕了安全防护、文明施工办法，按照施工合同规定，建设单位

12、应在年月日支付该办法费用共计人民币万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工办法费用使用明细单安全防护、文明施工办法费用支付、使用和管理记录施工单位 项目经理 日期 审查意见：施工安全监督人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b9 监理告知回答单工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方接到编号为 监理告知后，已按规定完毕有关工作，请予以复查。附：需要阐明状况施工项目经理部 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b

13、10 工程复工报审表工程名称： 编号：致： （ 项目监理机构）编号为 工程暂停令所停工 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附：证明文献资料施工项目经理部 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 审批意见：建设单位 建设单位代表 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b11 备案登记表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）现将报送，请予以备案。附：安全生产管理制度安全生产管理体系认证书施工单位与建设单位订立安全生产合同书施工单位与分包单位订立安全生产合同书施工单位项目经理带班代岗备案其她：施工单位 项目经理 日期

14、备案意见：项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称： 编号：施工单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位建筑起重机械备案建筑起重机械备案证明安装(拆卸)前(1)上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件(2)经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核建筑施工起重机械安装与拆除方案(3)经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核安装与拆除过程中事故应急救援预案(4)安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底(5)安装（拆卸）单位资质证书复印件(6)安装（拆

15、卸）单位安全生产允许证副本复印件(7)安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）专业技术人员资格证书复印件(8)安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）专职安全管理人员考核证书复印件(9)安装（拆卸）单位安装（拆卸）过程中特种作业人员名单及操作证复印件（含司机、指挥司索工及电工、维修工等）(10)安装（拆卸）单位与施工单位（使用单位）订立安全合同书原件(11)施工单位负责建筑起重机械安装（拆卸）专职安全管理人员考核证书复印件(12)进场及安装前对基本、金属构造件、安全装置及重要部件验收资料(13)安装前对基本验收资料（基本制作符合阐明书规定或已经计算并通过有关方审批，基本隐蔽工程验收，混凝土强度

16、符合规定）加节(升降)前(1)经（加节单位、施工单位、监理单位）审批建筑施工起重机械加节方案(2)经（加节单位、施工单位、监理单位）审批加节过程中事故应急救援预案(3)加节(升降)单位加节工作技术交底(4)加节(升降)单位资质证书复印件(5)加节(升降)单位安全生产允许证副本复印件(6)加节(升降)单位负责起重机械安装专职安全管理人员考核证书复印件(7)加节(升降)单位加节过程中特种作业人员操作证复印件(8)加节(升降)单位与施工单位（使用单位）订立安装合同及安全合同书原件(9) 施工单位负责起重机械加节(升降)专职安全管理人员考核证书复印件(10)进场及安装前对金属构造件、安全装置及重要部件

17、验收资料需要阐明其他问题：施工单位（使用单位） 项目经理 日期 监理单位审核意见：项目监理机构 监理人员 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b13 节假日、夜间暂时加班报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）依照施工总体进度规定，我单位承办工程部位，需要节假日（夜间）暂时加班，我方申请于_到_安排_名工人进行施工作业，请予以审批。附：暂时加班事由关于施工作业方案（安全办法）带班负责人_负责监督安全生产管理人员_施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 审批意见：建设单位 建设单位代表 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设

18、单位、施工单位各一份。附录B 监理施工安全监督工作检查表工程名称： 项目监理机构： 总监理工程师：序号检查项目检查内容检查原则符合基本符合不符合1组织机构1-1 总监理工程师工程监理单位法人代表书面授权任命书1-2 监理人员配备机构形式和职责分工明确，人员配备符合监理规划1-3 安全监督人员配备满足规定施工安全监督专、兼职人员，施工安全监督人员持证上岗1-4安全监督责任贯彻施工安全监督责任贯彻到监理人员2基本配备2-1 文献配备配备与施工安全监督关于法规、文献，配备与本工程关于安全生产原则、规范2-2 装备配备配备必备装备3方案与细则3-1 安全监督方案监理规划中编制施工安全监督方案安全监督方

19、案内容符合本规程规定3-2监理实行细则监理实行细则具有施工安全监督办法危险性较大分某些项工程单独编制专项监理实行细则未漏编专项监理实行细则专项监理实行细则重要内容符合本规程规定4审查核验4-1施工单位安全生产管理制度施工单位安全生产管理制度核查4-2 施工单位资质、安全生产允许证审查施工单位安全生产允许证，项目经理、专职安全生产管理人员配备符合施工承包合同商定审查分包单位资质和安全生产允许证报审资料存在重大问题辨认并指出4-3 安全考核合格证书审查项目经理和专职安全生产管理人员安全考核合格证书报审资料存在重大问题辨认并指出4-4 安全生产合同书施工单位与建设单位、分包单位安全生产合同书备案4-

20、5 特种作业人员审查特种作业人员特种作业操作证特种作业操作证存在过期问题辨认并指出特种作业人员人数存在明显不符合规定辨认并指出4-6 施工组织设计审查施工组织设计中安全技术办法施工组织设计中安全技术办法存在不符合工程建设强制性原则之处辨认并指出施工单位内部编审手续不全辨认并指出4-7 专项施工方案按规定审查专项施工方案，有审查记录发现漏编专项施工方案并指出施工单位内部编审手续不全、应当组织专家论证无专家论证报告辨认并指出，专项施工方案不符合工程建设强制性原则之处辨认并指出专项施工方案与现场实际状况相符性核查4-8建筑起重机械与自升式架设设施核查建筑起重机械和自升式架设设施备案手续建筑起重机械安

21、装、拆卸、顶升、加节验罢手续核查4-9安全防护办法费用审核安全防护、文明施工办法费用使用筹划检查安全防护、文明施工办法费用使用状况签认安全防护、文明施工办法费用支付申请4-10 原则化达标工地准时核准施工现场安全生产原则化达标工地考核评分5检查监督5-1 巡视检查按本规程7.1.2第一款规定进行巡视检查检查巡视检查记录危险性较大分某些项工程按本规程7.1.2第二款规定每日进行巡视检查状况检查巡视检查记录5-2 签发监理告知单发现施工现场存在安全事故隐患，签发监理工程师告知单对整治成果及时进行复查，有复查记录5-3签发工程暂停令、施工现场安全事故隐患严重签发工程暂停令签发工程暂停令及时报告建设单

22、位对安全事故隐患整治成果及时进行复查5-4监理报告施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整治或不断工整治及时报告安全监督部门及时报送监理报告5-5 监理例会监理例会记录施工安全监督内容，有会议纪要5-6 监理日记监理日记记录施工安全监督内容，有监理日记5-7 带班记录有带班记录5-8 关于主管部门检查记录无关于主管部门通报及以上惩罚对关于主管部门签发整治告知单已督促施工单位限时整治，或项目监理机构已贯彻整治状况6总体评价检查人员 日期 注：1、检查内容符合项占2/3及以上,且无不符合项，总体评价为优良。2、检查内容符合项占1/2及以上,且无不符合项，总体评价为合格。3、检查内容基本符合项占1/2及

23、以上,且无本注5不符合项或其他不符合项有8项及如下，总体评价为基本合格。4、检查内容不符合项有8项以上，总体评价为不合格。5、检查内容1-4或4-7第一款，或5-1第三款，或5-2，或5-3第一、第三款，或5-4第一款不符合，总体评价为不合格。附录C 危险性较大分某些项工程认定原则工程名称： 施工单位：序号类别危险性较大分某些项工程需由专家进行论证审查分某些项工程1基坑支护及开挖开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂基坑（槽）支护、降水工程。1.开挖深度超过5m（含5m）基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周边环境和地下管线复杂，

24、或影响毗邻建筑（构筑）物安全基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。2模板工程1.各类工具式模板工程：涉及大模板、滑模、爬模、飞模等。2.水平混凝土构件模板支撑系统：（1）高度超过5米(含5米)；（2）跨度超过10米（含10米）；（3）施工总荷载不不大于10KN/m（含10KN/m）；（4）集中线荷载不不大于15KN/m。（5）高度不不大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件混凝土模板支撑工程。3.承重支撑体系：用于钢构造安装等满堂支撑体系。4.市政高架桥变截面箱梁挂篮施工。5.市政高架桥移动模架箱梁施工。1.工具式模板工程：涉及滑模、爬模、飞模工程。2.混凝土模板支撑工程：支撑高度8m及以上；搭

25、设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。3.承重支撑体系：用于钢构造安装等满堂承重支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。3起重吊装1.采用非常规起重设备、办法起重作业。且单件起吊重量在10KN及以上起重吊装工程。2.采用起重机械进行安装工程。3.起重机械设备自身安装、拆卸。1.采用非常规起重设备、办法，且单件起吊重量在100kN及以上起重吊装工程。2.起重量300kN及以上起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备拆除工程。4脚手架1.搭设高度超过24米（含24米）落地式钢管脚手架。2.附着式升降脚手架，涉及整体提高与分片式提高。3.悬挑式脚

26、手架。4.吊篮脚手架。5.自制卸料平台、移动操作平台。6.新型及异型脚手架工程。7. 市政高架桥防撞墙施工脚手架及设施。1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。2.提高高度150m及以上附着式整体和分片提高脚手架工程。3.架体高度20m及以上悬挑脚手架工程。5拆除爆破1.建筑物、构筑物拆除工程。2.爆破拆除工程。1.采用爆破拆除工程。2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生特殊建、构筑物拆除工程。3.也许影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全拆除工程。4.文物保护建筑、先进历史建筑或历史文化风貌区控制范畴拆除工程。6其她1.建筑幕墙安装施工。施工高度50m及以上建筑幕墙安装工程。2.钢构造、网架和索膜构造安装工程。1.跨度不不大于36m及以上钢构造安装工程。2.跨度不不大于60m及以上网架和索膜构造安装工程。3.人工挖扩孔桩工程。开挖深度超过16m（