03-1.非公司企业法人登记(备案)申请书(一照通行).doc
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1、03-1.非公司企业法人登记(备案)申请书(一照通行)目录非公司企业法人登记(备案)申请书(一照通行)1附表14附表25附表36附:“一照通行”A1表(食品经营)7附:“一照通行”A2表(食品经营)10附:“一照通行”A3表(食品经营)11附:“一照通行”A4表(食品经营)12附:“一照通行”A5表(食品经营)13附:“一照通行”A6表(食品经营)14附:“一照通行”A7表(食品经营)15附:“一照通行”B1表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)17附:“一照通行”B2-1表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制、连锁总
2、部开办直营店告知承诺制)20附:“一照通行”B2-2表(药品经营.零售-适用常规模式)21附:“一照通行”B3表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)22附:“一照通行”B4表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)25附:“一照通行”B5表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制)26附:“一照通行”B6表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)27附:“一照通行”B7表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承
3、诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)28附:“一照通行”B8表(药品经营.零售-适用常规模式、连锁总部开办直营店告知承诺制)29附:“一照通行”B9表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)30附:“一照通行”D1表(第二、三类医疗器械经营)33附:“一照通行”D2表(第二、三类医疗器械经营)36附:“一照通行”D3表(第二、三类医疗器械经营)37附:“一照通行”D4表(第二、三类医疗器械经营)38附:“一照通行”D5表(第二、三类医疗器械经营)40附:“一照通行”D6表(第二、三类医疗器械经营)41说 明42非公司企业法人登记(备案)申请书(
4、一照通行)基本信息(必填项) 名称(集团母公司需填写:集团名称: 集团简称: )统一社会信用代码 (设立登记不填写)住 所 省(市/自治区) 市(地区/盟/自治州) 县(自治县/旗/自治旗/市/区) 乡(民族乡/镇/街道) (路/社区) 号 _联系电话邮政编码设立(仅设立登记填写)非公司企业法人类型法定代表人姓名职 务出资人(主管部门)名称出资人(主管部门)主体资格证照号码出资额 万元经营期限长期 年申领执照申领纸质执照 其中:副本 个(电子执照系统自动生成,纸质执照自行勾选)经营范围(根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记)(涉及“多证合一”事项办理的,申请人须根据市场主体自身情
5、况填写“多证合一”政府部门共享信息项相关内容。)变更(仅变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项)变更事项原登记内容变更后登记内容变更事项包含名称、住所、法定代表人、出资人(主管部门)名称、经营范围、出资额。注:本申请书适用于非公司企业法人申请“一照通行”业务。5备案(仅备案填写)事 项经营期限章程(含修正案)联络员法定代表人信息(仅设立及变更法定代表人填写)姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码(身份证件复、影印件粘贴处)拟任法定代表人签字:年 月 日指定代表/委托代理人(必填项)委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见; 2、同意不同意修改企业自备文件的错
6、误;3、同意不同意修改有关表格的填写错误;4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话指定代表/委托代理人签字(指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处)申请人签署(必填项)本申请人和签字人承诺如下,并承担相应的法律责任:(一)填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。(二)使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求,不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容;名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的,依法承担法律责任;如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称,将主动配合登记机关进行纠正。(三)已依法取得住所(经营场所)使用权,申请登记的住所(经营场所)
7、信息与实际一致。(四)经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定,需要办理许可的,在取得相关部门批准前,不从事相关经营活动。出资人(主管部门)盖章(仅限设立登记):法定代表人签字:(属于药品零售连锁门店的,本次同步申请药品经营许可事项的,还需加盖连锁总部公章) 企业法人盖章 年 月 日注:非公司企业法人更换法定代表人的变更登记申请由新任法定代表人签字。附表1联络员信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码(身份证件复、影印件粘贴处)注:1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通,以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关
8、信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。附表2财务负责人信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码(身份证件复印件粘贴处)附表3电子送达确认书 (登记机关名称):本申请人和签字人同意采用手机短信的方式接受送达行政许可决定文书。其接收送达的手机号码为 。以发送方设备显示发送成功视为送达,以电子文书到达指定手机号码的日期为送达日期。本申请人和签字人承诺提供的手机号码是有效的、正确的,若提供的手机号码不确切,使行政许可决定文书无法送达或者未及时送达,并自行承担由此可能产生的后果。申请人签署: 盖章 年 月 日注:1、电子送达确认书在
9、办理“一照通行”业务时必须填写。2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的,由法定代表人签字,设立时由拟任法定代表人签字;申请人为外国(地区)企业在中国境内从事生产经营活动的,由有权签字人签字;申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的,由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字;申请人为个人独资企业的,由投资人签字;申请人为个体工商户的,由经营者签字;家庭经营的个体工商户,由全体参加经营的家庭成员签字。变更、延续、备案和注销时还须加盖公章,外国(地区)企业在中国境内从事生产经营活动除外。3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字,
10、营业单位由隶属单位的法定代表人签字,个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字,合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字,农民专业合作社分支机构由隶属农民专业合作社法定代表人签字。还须加盖隶属企业(单位、农民专业合作社)公章,外国(地区)企业在中国境内从事生产经营活动除外。附:“一照通行”A1表(食品经营) 食品经营许可(新办填写)住所(经营场所)经营场所使用面积()仓库地址不设仓库 地址同经营地址 另设仓库,地址如下(位置不够,可另附页):主体业态食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 网络食品销售商 药店兼营 专卖店餐饮服务经营者大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨
11、房 集体用餐配送单位(每批次最大供应份数: )小餐饮 饮品店 糕点店 使用自动设备现制现售食品备注:是否含网络经营:是,否;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:是,否;网络经营类型:自建网站: (网址)第三方网站: (网名)经营项目预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 含散装酒 不含散装酒特殊食品销售保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品热食类食品制售冷食类食品制售含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点类食品制售含裱花类糕点 不含裱花类糕点自制饮品制售含自酿酒 不含自
12、酿酒 食品经营许可(变更、延续填写)办理类型 变更(迁址除外) 仅延续 变更(迁址除外)并延续说明:迁址后,属于同一登记机关的,在办理住所变更时,应同时填写“食品经营许可(新办填写)”和“食品经营许可(注销填写)”一栏;迁址后,不属于同一登记机关的,应当分别办理注销、新办业务。食品经营许可证号食品经营条件是否发生变化 无变化 有变化 (若经营条件有变化,涉及需提交布局图和操作流程图的经营项目,应提交变化后的布局图和操作流程图)变更后的内容社会信用代码: (需填写变化后的内容,下同)法定代表人(负责人): 经营者名称:住所(仅限实际经营场所未改变的门牌号变更): 食品销售经营者商场超市 便利店
13、食杂店 专卖店食品贸易商 网络食品销售商 药店兼营 餐饮服务经营者大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆中央厨房 使用自动设备现制现售食品集体用餐配送单位(每批次最大供应份数: )小餐饮 饮品店 糕点店备注:是否含网络经营:是,否;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:是,否;网络经营类型:自建网站: (网址)第三方网站: (网名)经营项目具体类别预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品含散装熟食 不含散装熟食含散装酒 不含散装酒特殊食品销售保健食品 特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品热食类食品制售 冷食类食品制售含烧卤
14、熟肉 不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点类食品制售含裱花类糕点 不含裱花类糕点自制饮品制售含自酿酒 不含自酿酒 食品经营许可(注销填写)办理类型 仅注销许可 注销并新办许可食品经营许可证号联系人及电话 食品经营许可(备案填写)备案事项网络食品销售商IP地址、网址等事项:自建网站: (网址)第三方网站: (网名)食品经营许可证和经营者联系方式公示方法说明:食品安全管理人员变动(填写A2表)外设仓库(注:指在经营场所外设置仓库)信息变动(不够可添加):自有 租赁 具体地址:_自有 租赁 具体地址:_自有 租赁 具体地址:_自有 租赁 具体地址:_自有 租赁 具体地址:_ 备注(已取得食品经营许可证,申
15、请“一照通行”的填写)已交回食品经营许可证正本 食品经营许可证副本未交回的原因10附:“一照通行”A2表(食品经营)食品安全管理人员登记表姓名证件类型证件号职务联系电话食品安全管理员证书号(非必填项)食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日附:“一照通行”A3表(食品经营)集体
16、用餐配送单位、中央厨房配送门店名单备案表(仅用于集体用餐配送单位、中央厨房填写)序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注新增取消新增取消新增取消新增取消新增取消新增取消新增取消注:本表不够填写可另附有关材料。11附:“一照通行”A4表(食品经营)与配送食品品种、数量相适应的保温、冷藏(冻)设备设施和密闭运输工具清单(仅用于集体用餐配送单位、中央厨房填写)密闭运输工具工具名称数量备注例:小货车*台具冷藏功能保温冷藏(冻)设备设施设施设备名称数量备注例:冰箱*台例:食品保温箱*台注:本表不够填写可另附有关材料。附:“一照通行”A5表(食品经营)与配送食品品种相适应的检验室说明
17、(仅用于集体用餐配送单位、中央厨房填写)我单位已设置与加工制作的食品品种相适应的检验室,检验室面积为_平方米, 检验室已配备相应的检验设施和检验人员,检验人员姓名为 ,检验室具有快速检测食品原料中兽药残留、农药残留等理化指标和检验食品菌落总数、大肠菌群等微生物指标以及接触直接入口食品的餐用具大肠菌群等项目的能力。相关检验设施列表如下:检测项目检验设备备注快检 手段兽药残留例:兽药残留快速检测仪农药残留例:农药残留速测卡瘦肉精例:瘦肉精检测三联卡其他*微生物检测菌落总数例:无菌操作台、培养皿、恒温培养箱例:高温蒸汽锅、灭菌均质器大肠菌群例:灭菌均质器、发酵管、琼脂平板例:恒温培养箱其他*其他理化
18、检测*注:集体用餐配送单位、中央厨房设置检验室的面积不小于25;本表不够填写可另附有关材料。附:“一照通行”A6表(食品经营)自动制售设备放置地点清单(仅用于使用自动设备现制现售食品填写)序号设备名称数量具体放置地点备注附:“一照通行”A7表(食品经营)使用自动设备现制现售食品经营条件自查清单(仅用于使用自动设备现制现售食品填写)项 目内 容自查结果1.食品安全管理机构有食品安全管理机构,配备专职高级食品安全管理员。是 否2.食品安全管控有食品制售设备使用和维护操作规范、日常管理记录、食品安全管理制度等,包括:设备内部环境清洗、消毒、保洁、温度显示,原料仓储、投放、过期清理、废弃物管理、人员管
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