02-3.分支机构登记（备案）申请书（一照通行-适用守信快批）.doc

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1、02-3.分支机构登记（备案）申请书（一照通行-适用守信快批）目录分支机构登记（备案）申请书（适用于“一照通行”药品零售连锁企业门店“守信快批”）1附表14附表25附表36附：“一照通行”A1表（食品经营-适用连锁门店“守信快批”）7附：“一照通行”A2表（食品经营-适用连锁门店“守信快批”）8附：“一照通行”A3表（食品经营）9附：“一照通行”A4表（食品经营）10附：“一照通行”B1表（药品经营零售-适用于连锁门店“守信快批”）12附：“一照通行”B2-1表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）14附：“一照通行”B3表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）15附：“一照通行”

2、B4表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）18附：“一照通行”B5表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）19附：“一照通行”B7表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）20附：“一照通行”B8表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）21附：“一照通行”B9表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）22附：“一照通行”B10表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）25附：“一照通行”D1表（第二、三类医疗器械经营-适用连锁门店“守信快批”）26附：“一照通行”D2表（第二、三类医疗器械经营-适用连锁门店“守信快批”）29附：“一照通行”D3表（第二、三类医疗

3、器械经营-适用连锁门店“守信快批”）30附：“一照通行”D4表（第二、三类医疗器械经营-适用连锁门店“守信快批”）31附：“一照通行”D5表（第二、三类医疗器械经营-适用连锁门店“守信快批”）33附：“一照通行”D6表（第二、三类医疗器械经营-适用连锁门店“守信快批”）34说 明35分支机构登记（备案）申请书（适用于“一照通行”药品零售连锁企业门店“守信快批”）基本信息（必填项）名称统一社会信用代码（设立登记无需填写）经营场所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号_联系电话邮政编码隶属市场主体（单位）类型公司 合

4、伙企业 非公司企业法人 个人独资企业 农民专业合作社 其他 名 称统一社会信用代码登记机关经营期限设立（仅设立登记填写）申领执照申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）(涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写“多证合一”政府部门共享信息项相关内容。)资金数额（分公司除外） 万元币种 人民币 其他 _经营期限长期 年变更登记/备案 非公司企业分支机构改制变更/备案/改制事项原登记内容变更/备案/改制后登记内容注：本申请书适用于分公司、营业单位、非公司企业分支机构、合伙企业分支机构（以

5、上类型包含内资和外资）、个人独资企业分支机构、农民专业合作社（联合社）分支机构申请“一照通行”业务。注销(仅注销登记填写)注销方式普通注销 简易注销注销原因 隶属企业（单位）决定撤销。 被依法责令关闭。 被登记机关依法吊销或撤销。 其它原因： 。清税情况已清理完毕 未涉及纳税义务债权债务清理(分公司、个人独资/合伙企业分支机构不填写）主管部门或者清算组织负责清理债权债务 债务清理完结负责人信息（仅设立及变更负责人填写）姓 名国别（地区）身份证件类型身份证件号码固定电话移动电话电子邮箱（身份证件复、影印件粘贴处）拟任负责人签字： 年 月 日负责人任免文件经决定，免去 的负责人职务。经决定，兹任命

6、 为负责人。指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改企业自备文件的错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）指定代表/委托代理人签字： 年 月 日申请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。（二）使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依

7、法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。（四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。申请人签字：（属于药品零售连锁门店的，本次同步申请药品经营许可事项的，还需加盖连锁总部公章） 隶属企业（单位）盖章 年 月 日 注：1、申请普通注销、简易注销的公司、非公司企业、农民专业合作社分支机构由法定代表人签字，合伙企业分支机构由隶属企业执行事务合伙人（或委派代表）签字，个人独资企业分支机构

8、由隶属企业投资人签字；2、人民法院裁定清算（破产）的由其指定的清算组负责人（破产管理人）签字。3附表1联络员信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处）注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。附表2财务负责人信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）附表3电子送达确认书 （登记机关名称）：本申请人和签字人同意采用手机短信的方式接受送达行政许可决

9、定文书。其接收送达的手机号码为 。以发送方设备显示发送成功视为送达，以电子文书到达指定手机号码的日期为送达日期。本申请人和签字人承诺提供的手机号码是有效的、正确的，若提供的手机号码不确切，使行政许可决定文书无法送达或者未及时送达，并自行承担由此可能产生的后果。申请人签署： 盖章 年 月 日注：1、电子送达确认书在办理“一照通行”业务时必须填写。2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的，由法定代表人签字，设立时由拟任法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执行事务

10、合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字；申请人为个体工商户的，由经营者签字；家庭经营的个体工商户，由全体参加经营的家庭成员签字。变更、延续、备案和注销时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字，农民专业合作社分支机构由隶属农民专业合作社法定代表人签字。还须加盖隶属企业（单位、农民专业合作社）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。

11、附：“一照通行”A1表（食品经营-适用连锁门店“守信快批”） 食品经营许可（“新办-守信快批”填写）住所（经营场所）经营场所使用面积（）仓库地址不设仓库 地址同经营地址 另设仓库，地址如下（位置不够，可另附页）：主体业态食品销售经营者（药店兼营）备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否；网络经营类型：自建网站： （网址）第三方网站： （网名）经营项目预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 不含散装熟食 不含散装酒 食品经营许可（“变更-守信快批”填写）变更后的内容社会信用代码： （需填写变化后的

12、内容，下同）法定代表人（负责人）： 经营者名称：预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 经营项目具体类别散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 不含散装熟食 不含散装酒 备注（已取得食品经营许可证，申请“一照通行”的填写）已交回食品经营许可证正本 食品经营许可证副本未交回的原因9附：“一照通行”A2表（食品经营-适用连锁门店“守信快批”）食品安全管理人员登记表姓名证件类型证件号职务联系电话食品安全管理员证书号(非必填项)食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直

13、接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日附：“一照通行”A3表（食品经营）自动制售设备放置地点清单（仅用于使用自动设备现制现售食品填写）序号设备名称数量具体放置地点备注附：“一照通行”A4表（食品经营）使用自动设备现制现售食品经营条件自查清单（仅用于使用自动设备现制现售食品填写）项 目内 容自查结果1.食品安全管理机构有食品安全管理机构，配备专职高级食品安全管理员。是 否2.食品安全管控有食品制售设备使用和维护操作规范、日常

14、管理记录、食品安全管理制度等，包括：设备内部环境清洗、消毒、保洁、温度显示，原料仓储、投放、过期清理、废弃物管理、人员管理、培训等内容；保证制度落实到位。是 否3.食品制售设备食品制售设备性能设计合理，接触食品的材料符合食品安全标准和卫生要求，具备企业出具的产品检验合格证明。是 否4.设备放置地址设备未放置在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25m以上，在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。是 否5.设备防护设备放置在无淋雨、阳光直射的场所，或有挡雨、遮阳等防护设施。是 否6.食品包材接触食品的包装材料符合食品安全标准和卫生要求；不使用不

15、可降解一次性塑料餐饮具。是 否7.食品原辅料供货来源食品原辅料有固定供货商，食品原料符合食品安全标准或要求，食品添加剂使用符合规定。是 否8.加工制作对原料采购至成品供应的全过程实施食品安全管理，并采取有效措施，避免交叉污染，加工制作的成品符合食品安全标准或要求。是 否9.食品用水接触直接入口食品（包括自制饮品）的水应符合直接饮用水标准，经过水净化设施处理或使用直接饮用水。是 否10.进货查验查验食品制售设备、接触食品的包材、食品原料、洗涤剂、消毒剂等的相关资质证明及产品合格证明文件，保存相关凭证，保存期限符合规定。是 否11.清洗消毒定期对设备开展清洗、消毒，洗涤剂、消毒剂无残留。有清洗消毒

16、、维护记录。是 否12.食品安全风险评估开展食品安全风险评估，对设备使用过程可能产生的食品安全风险进行全面评估，并形成食品安全风险评估报告。是 否13.其他项目（由经营者根据实际需要自填）是 否附：“一照通行”B1表（药品经营零售-适用于连锁门店“守信快批”）连锁门店基本信息一览表口药品经营许可（零售）（新办、变更、延续填写）办理类型口许可新办（连锁门店“守信快批”）口许可变更（连锁门店“守信快批”）仓库地址口无 口有，地址为： 经营方式零售（连锁）类 型 经营许可证号 （变更、延续填写）成立日期（变更、延续填写）经营类别和经营范围经营类别处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营范围选择处方药的

17、具体经营范围（注：经营类别勾选处方药的必填，仅勾选非处方药的，不用填）中药饮片 中成药 化学药制剂 生物制品 上述经营范围含冷藏冷冻药品、上述经营范围不含冷藏冷冻药品*（必选，且二选一）上年度销售额(万元，新办免填)全员总人数执业药师数药学技术人员数企业负责人企业负责人手机传真电话联系人联系人手机办公电话企 业 基 本 情 况填写要求：1、门店的成立时间、人员情况、销售额的情况。2、门店的营业场所、设施设备、计算机系统、处方管理等情况。3、执行连锁企业统一质量管理、统一购进、统一配送的情况。4、其它5、自查结论 说明：1.以下变更时填写；2.企业开展收购、兼并、重组等业务改变经营主体，但未改变

18、经营地址、许可条件未发生变化的，按照变更流程办理，许可事项有效期不变。（统一社会信用代码改变除外）办理类型适用简化程序（符合广东省药品零售连锁经营监督管理办法第九条第一款规定的情形） 不适用简化程序项 目原核准事项申请变更事项法定代表人企业负责人质量负责人经营类别和经营范围经营类别处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营范围选择处方药的具体经营范围（注：经营类别勾选处方药的必填，仅勾选非处方药的，不用填）中药饮片 中成药 化学药制剂 生物制品 上述经营范围含冷藏冷冻药品、上述经营范围不含冷藏冷冻药品*（必选，且二选一）仓库地址药品经营许可（零售）（注销填写）办理类型 仅注销许可 注销并新办许可药

19、品经营许可证号注销原因 备注（已取得药品经营许可证，申请“一照通行”的填写）已交回药品经营许可证正本 药品经营许可证副本未交回的原因登载遗失声明情况说明在 _公示/登载遗失作废声明。注：非处方药包含甲类非处方药、乙类非处方药。附：“一照通行”B2-1表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）承 诺 书兹就申请药品经营许可（零售）事项，向_市场监督管理局郑重承诺如下：一、 本申请人和签字人承诺提交的“一照通行”材料文件和填报的信息真实、完整、有效，未隐瞒有关情况，对申请材料实质内容及反映情况的真实性负责，并承担相应的法律责任；二、 承诺零售药店法定代表人、企业负责人、质量负责人及其他药学技术

20、人员没有中华人民共和国药品管理法第一百一十六条、第一百一十八条、第一百二十二条、第一百二十三条、第一百二十四条、第一百二十五条、第一百二十六条、第一百四十一条、第一百四十二条规定的情形；三、 承诺零售药店在经营中药学技术人员在职在岗并恪守职业道德准则，履行法定义务；四、 承诺不从不具备药品生产、经营资格的单位购进药品；五、 承诺在未取得药品经营许可证前，不从事药品经营活动； 六、 承诺遵守中华人民共和国药品管理法等法律、法规、规章的其它有关规定。 以上承诺如有违反，自愿接受药品监管部门从重处罚。七、 承诺不从事非法行医活动，如有违反，自愿接受有关部门取缔、收回许可证等相关处理。八、 承诺经营场

21、所注意安全，防止失火。以上承诺如有违反，自愿接受药品监管部门处理与处罚。承诺人签章：（如是连锁门店，应加盖连锁总部公章）药品零售连锁企业总部质量负责人：药品零售企业法定代表人：药品零售企业负责人：药品零售企业质量负责人： 日期：附：“一照通行”B3表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）药学技术人员从业风险告知书_药学技术人员（身份证号： ）：_药学技术人员（身份证号： ）：_药学技术人员（身份证号： ）：（备注：有多个人员的，可按上述表头自行增加，合并签署）在您决定在注册（备案）到_任职时，建议您首先认真考虑药师从业的有关风险，其次要仔细了解有关法律法规的规定，特别提示您，仔细阅读以下

22、的风险告知内容：一、触犯刑律风险中华人民共和国刑法修正案（八）自2011年5月1日起施行。第一百四十一条【生产、销售假药罪】 “生产、销售假药的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；对人体健康造成严重危害或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；致人死亡或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑，并处罚金或者没收财产。”本条所称假药,是指依照中华人民共和国药品管理法的规定属于假药和按假药处理的药品、非药品。 二、禁止从业风险中华人民共和国药品管理法第一百一十八条生产、销售假药，或者生产、销售劣药且情节严重的，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和

23、其他责任人员，没收违法行为发生期间自本单位所获收入，并处所获收入百分之三十以上三倍以下的罚款，终身禁止从事药品生产经营活动，并可以由公安机关处五日以上十五日以下的拘留。第一百二十二条伪造、变造、出租、出借、非法买卖许可证或者药品批准证明文件的，没收违法所得，并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，并处违法所得五倍以上十五倍以下的罚款，吊销药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者药品批准证明文件，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员，处二万元以上二十万元以下的罚款，十年内禁止从事药品生产经营活动，并可以由公安机关处五日以上十五日以下的拘留；违法所得不足

24、十万元的，按十万元计算。第一百二十四条违反本法规定，有下列行为之一的，没收违法生产、进口、销售的药品和违法所得以及专门用于违法生产的原料、辅料、包装材料和生产设备，责令停产停业整顿，并处违法生产、进口、销售的药品货值金额十五倍以上三十倍以下的罚款；货值金额不足十万元的，按十万元计算；情节严重的，吊销药品批准证明文件直至吊销药品生产许可证、药品经营许可证或者医疗机构制剂许可证，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员，没收违法行为发生期间自本单位所获收入，并处所获收入百分之三十以上三倍以下的罚款，十年直至终身禁止从事药品生产经营活动，并可以由公安机关处五日以上十五日以下的拘留：

25、（一）未取得药品批准证明文件生产、进口药品；（二）使用采取欺骗手段取得的药品批准证明文件生产、进口药品；（三）使用未经审评审批的原料药生产药品；（四）应当检验而未经检验即销售药品；（五）生产、销售国务院药品监督管理部门禁止使用的药品；（六）编造生产、检验记录；（七）未经批准在药品生产过程中进行重大变更。销售前款第一项至第三项规定的药品，或者药品使用单位使用前款第一项至第五项规定的药品的，依照前款规定处罚；情节严重的，药品使用单位的法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员有医疗卫生人员执业证书的，还应当吊销执业证书。未经批准进口少量境外已合法上市的药品，情节较轻的，可以依法减轻或

26、者免予处罚。第一百二十五条违反本法规定，有下列行为之一的，没收违法生产、销售的药品和违法所得以及包装材料、容器，责令停产停业整顿，并处五十万元以上五百万元以下的罚款；情节严重的，吊销药品批准证明文件、药品生产许可证、药品经营许可证，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处二万元以上二十万元以下的罚款，十年直至终身禁止从事药品生产经营活动：（一）未经批准开展药物临床试验；（二）使用未经审评的直接接触药品的包装材料或者容器生产药品，或者销售该类药品；（三）使用未经核准的标签、说明书。第一百二十六条除本法另有规定的情形外，药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业、药物非临床

27、安全性评价研究机构、药物临床试验机构等未遵守药品生产质量管理规范、药品经营质量管理规范、药物非临床研究质量管理规范、药物临床试验质量管理规范等的，责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，处五十万元以上二百万元以下的罚款，责令停产停业整顿直至吊销药品批准证明文件、药品生产许可证、药品经营许可证等，药物非临床安全性评价研究机构、药物临床试验机构等五年内不得开展药物非临床安全性评价研究、药物临床试验，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员，没收违法行为发生期间自本单位所获收入，并处所获收入百分之十以上百分之五十以下的罚款，十年直至终身禁止

28、从事药品生产经营等活动。第一百四十一条药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者医疗机构在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益的，药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员财物或者其他不正当利益的，由市场监督管理部门没收违法所得，并处三十万元以上三百万元以下的罚款；情节严重的，吊销药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业营业执照，并由药品监督管理部门吊销药品批准证明文件、药品生产许可证、药品经营许可证。药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业在药品研制、生产、经营中向国家工作人员行贿的，

29、对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员终身禁止从事药品生产经营活动。第一百四十二条药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业的负责人、采购人员等有关人员在药品购销中收受其他药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人给予的财物或者其他不正当利益的，没收违法所得，依法给予处罚；情节严重的，五年内禁止从事药品生产经营活动。医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员收受药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人给予的财物或者其他不正当利益的，由卫生健康主管部门或者本单位给予处分，没收违法所得；情节严重的，还应当吊销其执业证书。以上风险告知已

30、经本人仔细阅读，完全清楚并愿意承担自己法定的法律责任和后果。本人确认签字（按指纹）：_联系方式：_本人确认签字（按指纹）：_联系方式：_本人确认签字（按指纹）：_联系方式：_（备注：有多个人员的，可按上述表头自行增加，合并签署）年 月 日填表说明：执业药师、执业中药师、药师、中药师、药士等取得药学（中药学）执业资格或专业技术职称的从业人员均须签名确认药学技术人员从业风险告知书。附：“一照通行”B4表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）连锁门店人员情况一览表职 务姓 名学 历所学专业技术职称（或执业资格）身份证件名称及号码法定代表人企业负责人质量负责人处方审核员质量管理员中药调剂员采购员

31、验收员营业员注：1、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。2、企业如无配备该岗位人员，可填“无”。3、如一人兼任多个岗位的，应分别填写。4、专营乙类非处方药的“中药调剂员”、“处方审核员”不用填写。5、新办、延续以及变更经营范围、法定代表人、企业负责人、质量负责人的需提交。附：“一照通行”B5表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）连锁门店设施设备情况表经营场所营业场所面积（平方米）营业场所总面积： 其中药品经营场所面积：药品陈列设备冷藏药品陈列设备中药饮片陈列和调配的设施设备有效监测和调控温度的设施设备拆零药品的工具和包装用品销售凭证的打印设备企业防晒、防虫、防鼠设备其它设施、设备仓库（

32、无药品仓库不需填写）药品储存仓库仓库总面积冷柜容积阴凉库面积常温库面积中药饮片库面积国家有专门管理要求的药品库面积有效监测和调控温湿度的设备其它设施、设备填写说明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2.所有设备应详细注明数量、容积等，计量器具还应注明检定或购买的日期。3. 表中所有面积（除冷柜外）均为建筑面积，单位为平方米。4.新办、延续以及变更经营范围、仓库地址的需提交。附：“一照通行”B7表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）连锁门店计算机系统管理情况表计算机管理系统开发单位、名称和版本。开发单位名称：系统名称：系统版本号：软件著作权登记证书号：

33、自建系统：计算机管理系统管理员。（本企业人员的姓名）计算机管理系统的端口、是否设置服务器。端口数： 个是否设置服务器：是 否连锁门店是否与总部、仓库通过网络连接，是否可以实现信息传输和数据共享。是 否 合理缺陷计算机管理系统是否设置岗位权限。是 否是否通过授权及密码登录计算机系统进行数据的录入，保证数据原始、真实、准确、安全和可追溯。是 否是否建立供货单位和品种的质量基础数据库。是 否计算机管理系统能否在质量基础数据库基础上生成采购（送货）计划，收货后自动生成验收记录。是 否计算机管理系统与结算系统、开票系统对接，对每笔销售自动打印销售票据，自动生成销售记录。是 否依据质量管理基础数据，计算机

34、管理系统对拆零药品单独建立销售记录。是 否计算机管理系统是否按日备份，是否保存日志。是 否注：新办、延续以及变更经营范围的需提交。附：“一照通行”B8表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）国家有专门管理要求药品和冷链药品的情况表国家有专门管理要求药品药品名称管理人员购进是否存在现金交易是 否 无经营陈列与储存是否设置专柜、专册登记是 否 无经营销售是否符合规定是 否 无经营冷链药品目录药品名称购进验收是否记录到货温度是 否 无经营备注：1、国家有专门管理要求的药品是国家对蛋白同化制剂、肽类激素、含特殊药品复方制剂等品种实施特殊监管措施的药品。2、“药品名称”栏填写企业所经营的品种目录。

35、3、“管理人员”栏，需具体填写人员的岗位名称及姓名。4、新办、延续以及变更经营范围的需提交。附：“一照通行”B9表（药品经营.零售-适用连锁门店“守信快批”）连锁门店实施新修订GSP自查表经营方式：单体 连锁项目自查项目自查情况一、人员与机构1.基本要求企业从事药品经营和质量管理工作的人员，无药品管理法第一百一十八条、第一百二十二条、第一百二十三条、第一百二十四条、第一百二十五条、第一百二十六条、第一百四十一条、第一百四十二条规定情形的，熟悉药品经营和质量管理相关的法律法规及相关规定。是 否对照广东省药品零售许可验收实施细则和药品经营质量管理规范现场检查指导原则的要求，企业各岗位的人员是否符合

36、规定。是 否2.企业负责人是否建立企业负责人的岗位职责，是否包括*12201的内容是 否企业负责人是否了解假、劣药品定义，了解销售假劣药品所承担的法律责任，了解不按照GSP要求经营药品所承担的法律责任。是 否3.质量管理部门负责人或质量管理人员质量管理员（含中药饮片）是否符合12601和12602要求。是 否质量管理部门和质量管理员的职责是否包括12302至12316的内容。是 否质量管理员是否了解岗位职责。是 否4.处方审核人员处方审核员是否符合*12502的要求。是 否 合理缺陷处方审核员是否了解处方审核和合理用药的要求。是 否 合理缺陷5.验收员企业的验收员(含中药饮片)是否符合1260

37、2的要求。是 否验收员是否了解验收员的岗位职责。是 否6.人员健康检查是否每年组织人员进行健康检查并留存健康检查资料；新入职人员是否有进行岗前健康检查。是 否是否建立个人健康检查档案。是 否7.人员培训是否建立培训计划，培训计划是否有法律法规、药品专业知识、质量管理文件、计算机管理系统操作、冷链药品和拆零药品等方面的内容。是 否是否按照培训计划进行培训，建立培训记录。是 否是否建立个人培训档案。是 否二、设施设备1.经营场所营业场所与药品储存、办公、生活辅助及其他区域是否分开。是 否2.设施设备情况对照14401至*14601，填写企业营业场所设施设备情况表，核实企业的设施设备是否齐全。是 否

38、三、质量管理文件1.文件的建立对照*13501、13801是否建立与企业经营范围相适应的质量管理文件体系。是 否连锁门店的质量管理制度是否由总部统一制定。是 否 合理缺陷2.文件合法性质量管理文件是否符合现行的法律、法规、规章以及GSP的要求。是 否3.文件的保存记录和凭证的保存是否按保存年限为5年进行保存。是 否四、采购与验收1.药品的采购采购药品是否从合法的供货单位购进合法的药品。是 否 合理缺陷是否建立合格供货单位档案和药品质量档案。是 否 合理缺陷是否进行首营企业和首营品种的审核，审核前是否按*15204、*15205的要求索取相关资料。是 否 合理缺陷供货单位销售人员的委托书是否符合