05-1.合伙企业登记(备案)申请书(一照通行).doc
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1、05-1.合伙企业登记(备案)申请书(一照通行)目录合伙企业登记(备案)申请书1附表14附表25附表36附表47附表58附表69附表710附:“一照通行”A1表(食品经营)11附:“一照通行”A2表(食品经营)14附:“一照通行”A3表(食品经营)15附:“一照通行”A4表(食品经营)16附:“一照通行”A5表(食品经营)17附:“一照通行”A6表(食品经营)18附:“一照通行”A7表(食品经营)19附:“一照通行”B1表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)21附:“一照通行”B2-1表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承
2、诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)23附:“一照通行”B2-2表(药品经营.零售-适用常规模式)24附:“一照通行”B3表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)25附:“一照通行”B4表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)28附:“一照通行”B5表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制)29附:“一照通行”B6表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)30附:“一照通行”B7表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非
3、处方药告知承诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)31附:“一照通行”B8表(药品经营.零售-适用常规模式、连锁总部开办直营店告知承诺制)32附:“一照通行”B9表(药品经营.零售-适用常规模式、专营乙类非处方药告知承诺制、连锁总部开办直营店告知承诺制)33附:“一照通行”D1表(第二、三类医疗器械经营)36附:“一照通行”D2表(第二、三类医疗器械经营)39附:“一照通行”D3表(第二、三类医疗器械经营)40附:“一照通行”D4表(第二、三类医疗器械经营)41附:“一照通行”D5表(第二、三类医疗器械经营)43附:“一照通行”D6表(第二、三类医疗器械经营)44说 明45合伙企业登记(备案)申
4、请书基本信息(必填项)名 称统一社会信用代码(设立登记不填写)主要经营场 所 省(市/自治区) 市(地区/盟/自治州) 县(自治县/旗/自治旗/市/区) 乡(民族乡/镇/街道) 村(路/社区) 号_联系电话邮政编码设立(仅设立登记填写)执行事务合 伙 人姓名或名称国 别(地 区)委派代表姓名(仅限执行事务合伙人为法人或其他组织的填写)合伙企业类 型 内 资普通合伙 特殊普通合伙 有限合伙 外商投资出 资 额认缴 万元,其中:实缴 万元(币种 :人民币 其他 )经营范围(根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记)(涉及“多证合一”事项办理的,申请人须根据市场主体自身情况填写“多证合一”
5、政府部门共享信息项相关内容。)注:本申请书适用合伙企业、外商投资合伙企业申请“一照通行”业务。合伙期限 长期 年合伙人数 人其中,有限合伙人数(仅有限合伙填写) 人申领执照申领纸质执照 其中:副本 个(电子执照系统自动生成,纸质执照自行勾选)变更(仅变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项)变更事项原登记内容变更后登记内容注:变更事项包括名称、出资额、主要经营场所、执行事务合伙人名称或姓名、经营范围、合伙企业类型,合伙人名称或者姓名、住所、承担责任方式,法人或者其他组织的执行事务合伙人委派代表。备案(仅备案填写)事 项合伙协议或补充合伙协议 认缴或实际缴付的出资数额、缴付期限和出资方式合伙期限
6、联络员外商投资企业法律文件送达接受人指定代表/委托代理人(必填项)委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见; 2、同意不同意修改企业自备文件的错误;3、同意不同意修改有关表格的填写错误;4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话(指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处)指定代表/委托代理人签字: 年 月 日申请人签署(必填项)本申请人和签字人承诺如下,并承担相应的法律责任:(一)填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。(二)使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求,不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容;名称与他人使用的名称
7、近似侵犯他人合法权益的,依法承担法律责任;如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称,将主动配合登记机关进行纠正。(三)已依法取得住所(经营场所)使用权,申请登记的住所(经营场所)信息与实际一致。(四)经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定,需要办理许可的,在取得相关部门批准前,不从事相关经营活动。全体合伙人签署(仅限合伙企业设立登记,可另附签字页): 执行事务合伙人或委派代表签字:(属于药品零售连锁门店的,本次同步申请药品经营许可事项的,还需加盖连锁总部公章) 企业盖章 年 月 日注:合伙企业更换执行事务合伙人(委派代表)的变更登记申请由新的执行事务合伙人(委派代
8、表)签署。附表1全体合伙人委托执行事务合伙人的委托书姓名/名称国别(地区)身份(资格)证明类型身份(资格)证明号码移动电话固定电话电子邮箱委托事项经全体合伙人协商一致,同意委托 为执行事务合伙人。 全体合伙人签署: 年 月日(执行事务合伙人为自然人的,粘贴身份证件复、影印件)(执行事务合伙人为法人和其他组织的,主体资格文件另附后页)执行事务合伙人签署: 年 月 日注:自然人由本人签字,法人和其他组织由其法定代表人或负责人签字并加盖公章;横线部分根据实际填写自然人姓名、法人或其他组织的名称。附表2委派代表信息姓名/名称国别(地区)身份(资格)证明类型身份(资格)证明号码移动电话固定电话电子邮箱法
9、人或其他组织委派代表的委托书我单位作为合伙企业 的执行事务合伙人,现委托 代表我单位执行合伙事务。委托单位法定代表人(负责人)签字: 委托单位盖章 年 月 日(身份证件复、影印件粘贴处)委派代表签字: 年 月 日9附表3全体合伙人名录及出资情况单位:万元(币种:人民币 其他_)合伙人名称或 姓 名国别(地区)住 所证件类型及 号 码承担责任方 式出资方式评估方式认缴出资额实缴出资额缴付期限注:“承担责任方式”根据合伙协议约定填写“无限责任”或者“特殊的普通合伙人责任”或者“有限责任”。“评估方式”栏,以货币出资的,填写“无”;以非货币财产出资的,以实物、知识产权、土地使用权或其他财产权利出资的
10、,填写“全体合伙人评估或机构评估”;以劳务出资的,填写“全体合伙人评估”。 “缴付期限”填写合伙协议约定的缴付期限。附表4联络员信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码(身份证件复、影印件粘贴处)注:1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通,以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。附表5外商投资企业法律文件送达授权委托书授权人:_ 被授权人:_授权范围:授予_(被授权人名称或姓名)代表_(授权人名称或姓名)在中国境内接受企业登记机关法律文件送达,直至解
11、除授权为止。被授权人证件类型证件号码固定电话移动电话地址被授权人联系人姓名地址证件类型证件号码固定电话移动电话授权人签字或盖章: 被授权人签字或盖章: 年 月 日注:1、仅限外资企业填写。2、外商投资企业法律文件送达授权委托书由外国(地区)投资者(授权人)与境内法律文件送达接受人(被授权人)签署。被授权人可以是外国(地区)投资者设立的在中国境内从事生产经营活动的机构、拟设立的公司(被授权人为拟设立的公司的,公司设立后委托生效)或者其他境内有关单位或个人。被授权人、被授权人地址等事项发生变更的,应当签署新的外商投资企业法律文件送达授权委托书,并提交相关主体资格文件或身份证明文件,及时向企业登记机
12、关备案。3、被授权人为自然人的,填写“被授权人”信息,被授权人为非自然人的,填写“被授权人”及“被授权人联系人”信息。附表6财务负责人信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码(身份证件复印件粘贴处)附表7电子送达确认书 (登记机关名称):本申请人和签字人同意采用手机短信的方式接受送达行政许可决定文书。其接收送达的手机号码为 。以发送方设备显示发送成功视为送达,以电子文书到达指定手机号码的日期为送达日期。本申请人和签字人承诺提供的手机号码是有效的、正确的,若提供的手机号码不确切,使行政许可决定文书无法送达或者未及时送达,并自行承担由此可能产生的后果。申请人签署: 盖章 年 月
13、日注:1、电子送达确认书在办理“一照通行”业务时必须填写。2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的,由法定代表人签字,设立时由拟任法定代表人签字;申请人为外国(地区)企业在中国境内从事生产经营活动的,由有权签字人签字;申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的,由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字;申请人为个人独资企业的,由投资人签字;申请人为个体工商户的,由经营者签字;家庭经营的个体工商户,由全体参加经营的家庭成员签字。变更、延续、备案和注销时还须加盖公章,外国(地区)企业在中国境内从事生产经营活动除外。3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由
14、隶属企业的法定代表人签字,营业单位由隶属单位的法定代表人签字,个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字,合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字,农民专业合作社分支机构由隶属农民专业合作社法定代表人签字。还须加盖隶属企业(单位、农民专业合作社)公章,外国(地区)企业在中国境内从事生产经营活动除外。附:“一照通行”A1表(食品经营) 食品经营许可(新办填写)住所(经营场所)经营场所使用面积()仓库地址不设仓库 地址同经营地址 另设仓库,地址如下(位置不够,可另附页):主体业态食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 网络食品销售商 药店兼营 专卖店餐饮服务经营者大型餐馆
15、中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 集体用餐配送单位(每批次最大供应份数: )小餐饮 饮品店 糕点店 使用自动设备现制现售食品备注:是否含网络经营:是,否;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:是,否;网络经营类型:自建网站: (网址)第三方网站: (网名)经营项目预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 含散装酒 不含散装酒特殊食品销售保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品热食类食品制售冷食类食品制售含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点类食品制售含裱花类糕点 不含裱花类糕点自
16、制饮品制售含自酿酒 不含自酿酒 食品经营许可(变更、延续填写)办理类型 变更(迁址除外) 仅延续 变更(迁址除外)并延续说明:迁址后,属于同一登记机关的,在办理住所变更时,应同时填写“食品经营许可(新办填写)”和“食品经营许可(注销填写)”一栏;迁址后,不属于同一登记机关的,应当分别办理注销、新办业务。食品经营许可证号食品经营条件是否发生变化 无变化 有变化 (若经营条件有变化,涉及需提交布局图和操作流程图的经营项目,应提交变化后的布局图和操作流程图)变更后的内容社会信用代码: (需填写变化后的内容,下同)法定代表人(负责人): 经营者名称:住所(仅限实际经营场所未改变的门牌号变更):主体业态
17、具体类别 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 专卖店食品贸易商 网络食品销售商 药店兼营 餐饮服务经营者大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 使用自动设备现制现售食品集体用餐配送单位(每批次最大供应份数: )小餐饮 饮品店 糕点店 备注:是否含网络经营:是,否;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:是,否;网络经营类型:自建网站: (网址)第三方网站: (网名)经营项目具体类别预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品含散装熟食 不含散装熟食含散装酒 不含散装酒特殊食品销售保健食品 特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉 其他婴幼
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