（示范文本）添加剂预混合饲料生产许可申请书.doc

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1、 生产许可证编号： 添加剂预混合饲料生产许可申请书产 品 品 种：维生素预混合饲料 微量元素预混合饲料复合预混合饲料 企 业 名 称： XXX有限（责任）公司 （公章）联 系 人： 张三 联 系 方 式： 0855-1234567 申 请 事 项： 设立 续展 增加或更换生产线 增加产品品种 增加产品系列 迁址 申 报 日 期： 2014 年 5 月 16 日 中华人民共和国农业部 制二一二年表1 企业基本情况企业名称XXX有限（责任）公司生产地址贵州省XXX市（州）XX县XX乡（镇）XX村XX号通讯地址及邮编贵州省XX 市（州）XX县XX乡（镇）XX村XX号 563XX法定代表人张三工商营业

2、执照注册号52011住所（注册地址）贵州省XXX市（州）XX县XX乡（镇）XX村XX号企业类型有限责任公司组织机构代码6-2注册资本（万元）500固定资产（万元）500所属法人机构信息名 称住 所工商营业执照注册号法定代表人企业类型联系人联系电话传 真组织机构代码主要机构设置及人员组成机构名称生产部销售部监测部管理部人 数10101010人员总数40其中专业技术人员5企业简介： （包括建立时间或变迁来源、隶属关系、所有权性质、生产产品、生产能力、技术水平、工艺装备、质量管理等内容，1000字以内）表2 产品基本情况生产线序号生产线一生产线二生产线三生产线名称维生素预混合饲料生产线生产能力（吨/

3、小时）XXX产能合计（吨/小时）XXX产品品种产品系列维生素预混合饲料畜禽水产动物表3 生产设备明细表生产线名称及序号维生素预混合饲料生产线序号设备名称型号规格材质生产厂家出厂日期(年月)技术性能指标1混合机XXXXXXXXXXXXXXX表4 检验仪器明细表序号仪器名称型号规格生产厂家出厂日期（年月）出厂编号技术性能指标1马弗炉XXXXXXXXXXXXXXX表5 主要管理技术人员及特有工种人员登记表序号姓 名职务职称学历所学专业获证书时间、种类及编号发证机关1王二技术员XX本科XXXXXXXXX注1：“证书”指与企业签订了全日制用工劳动合同的管理人员、技术人员的职称证书、最高学历证书以及特有工种人员的职业资格证书。特有工种人员已经参加鉴定且成绩合格，但尚未取得农业部职业技能鉴定机构颁发的职业资格证书的，在“获证书时间、种类及编号”一栏填写考试成绩。注2：企业的检验化验员还应当在“获证书时间、种类及编号”一栏中填写身份证号码。