《放射诊疗建设项目竣工卫生验收申请书》.doc

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放射诊疗建设项目竣工卫生验收申请书项目名称 建设单位（公章） 填表日期 项目名称工程地址项目性质新建 改建 扩建 法定代表人项目负责人联系人联系电话实际总投资(万元) 其中放射防护实际投资 万元建设单位地址邮政编码 建设项目卫生审查报告编制单位审查机关审查时间审查批准文号放射防护控制效果评价单位申报材料： 1.放射诊疗建设项目竣工卫生验收申请书 （原件1份） 2.相应卫生计生行政部门放射诊疗建设项目卫生审查批准文件及职业病危害放射防护预评价报告（复印件1份） 3.已列入放射诊疗项目内容的设置医疗机构批准书或医疗机构执业许可证副本（复印件1份） 4.属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件1份） 5.建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告，其中立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目还需提供具有建设项目职业病危害评价（放射防护）甲级资质的技术服务机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见和设备性能检测报告 （原件1份、复印件1份） 6.职业病危害放射防护控制效果评价机构的资质证明 （复印件或影印件1份）