定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表(居家服务、预防服务).docx
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定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表(居家服务、预防服务)照护机构名称代码单位地址邮政编码行政区划区 街道（乡、镇）法定代表人所有制形式照护保险负责人联系电话职工人数业务用房面积定点协作医疗机构经营范围护理人员执业护士在职： 名；其他 名执业护师在职： 名；其他 名护理员上岗证 名初级 名中级及以上 名近两年违规被处理情况申请等级： 级。申请单位（盖章）：年 月 日备注： 提交材料 1定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表；2信用等级自我评估报告；3其他相关说明材料（护理人员花名册；护士、护理员执业证书复印件，复印件加盖单位公章）
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