职工非因工（因病）劳动能力鉴定申请表.doc

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1、南通市职工非因工（因病）被鉴定人近期免冠彩色照片 劳动能力鉴定申请表 A.初次鉴定申请B.复核鉴定申请 (1)初次鉴定结论编号： (2)初次鉴定结论： 丧失劳动能力 (3)收到初次鉴定结论日期： 年 月 日申请人类型（可多选） 用人单位 职工或者其近亲属被鉴定人姓名： 性别： 身份证号： 委托人姓名： 移动电话： 被鉴定人送达地址： 用人单位全称 ： 单位联系人： 移动电话： 单位送达地址： 鉴定目的（单选） 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定； 申请享受非因工供属待遇人员丧失劳动能力鉴定； 申请享受工伤供属待遇人员丧失劳动能力鉴定。注意事项：1. 填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2. 单位

2、信息一栏挂靠人员填写个人档案（社会保险）挂靠单位；3. 申请人应准确、规范填写各项信息，地址应写明市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；4. 初次鉴定申请服务地址：南通市工农南路150号政务中心裙楼3楼服务大厅“E17、18、19”窗口， 联系电话：59001019。复核鉴定申请服务地址：南通市工农南路150号政务中心主楼10楼1014室，联系电话：59000291。南通市职工非因工（因病）劳动能力鉴定申请表续：被鉴定人主要疾病治疗过程目前病伤情况鉴定申请材料1.被鉴定人的居民身份证原件；2.有效就诊病历、出院记录、医学检查报告、医学诊断证明等病史材料原件；3.由他人代为申请的，需提供授权委托书和代办人的身份证原件；申报事项确认栏被鉴定人（受委托人）签名： 年 月 日 用人单位或个人档案（社会保险）挂靠单位签章确认： （盖章） 年 月 日（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）