脑血管CTA课件.ppt

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1、全身血管CT学习汇报头颅CT血管成像1扫描技术 基本原理是经静脉注射对比剂，利用螺旋CT在靶血管对比剂充盈高峰期进行连续的容积采集，然后利用计算机的后处理功能，最终以二维或三维，甚至四维的方式重组靶血管影像的血管成像技术。2对比剂注射技术1、注射部位：肘前静脉（个别患者可选择下肢静脉注射）。2、注射速率：推荐5ml/s，可根据患者具体情况适度调整。3、注射对比剂的总量：60-100ml。4、CTA扫描启动时间：使用对比剂团注示踪法（扫描层面-颈动脉分叉平面（舌骨水平）；兴趣区-颈内动脉中央）。5、对比剂注射完成后，以相同速率注射生理盐水30-40ml（有助于提高靶血管的强化和显示）3图像后处理

2、技术多平面重组技术*最大密度投影技术*容积再现技术4颅内动脉血管系统的解剖和变异由颈内动脉和椎动脉及其分支构成。颈内动脉供应大脑半球的前2/3，间脑前侧2/3；椎动脉一般供应大脑半球的后1/3(包括颞叶的一部分、枕叶)、间脑尾侧1/3、小脑及脑干。两个动脉系统在脑底面以动脉环相交通（Wills环）。5（一）颈内动脉系统颈内动脉在甲状软骨上缘平面起于颈总动脉，在视交叉外侧分出大脑前动脉和大脑中动脉。分段：C1=颈段；C2=岩段；C3=破裂孔段；C4=海绵窦段；C5=床突段；C6=眼段；C7=交通段。6解剖变异C1颈段：主要为起源异常；正常于3-5颈椎平面起至颈总动脉，此段无分支；起源异常者包括：

3、高位、低位、起源于颈外动脉或直接起源于主动脉弓。C4海绵窦段：a.过度迂曲。b.旁正中（接吻式）颈内动脉，双侧颈内动脉在蝶安内走向正中线，而不是延颈动脉沟向外走。此变异在垂体瘤鼻腔镜切除术时存在危险，应在CT报告中明确提示。C6岩段：眼动脉起源于颈外动脉系统（脑膜中动脉）。C2岩段、C3破裂孔段、C5前床突段及C7交通段：无变异。7大脑前动脉常用三段分发：1、水平段（A1）大脑前动脉起点水平延伸至前交通动脉汇合点。2、垂直段（A2）前交通汇合点至膝部。3、远侧段（A3）自膝部开始延胼胝体沟后行。8解剖变异1、有孔畸形2、数目变异3、单侧大脑前动脉4、大脑前动脉A1段发育纤细或缺如9大脑中动脉分

4、段：1、水平段（M1）2、岛叶段（M2）3、侧裂段（M3）4、远段（皮层支）（M4-M5）10解剖变异1、大脑中动脉分叉变异，多近岛叶处分支，双支者占50%，三支者占25%。2、重复大脑中动脉畸形。3、有孔大脑中动脉畸形，主要位于大脑中动脉水平段近段。11（二）椎基底动脉系统椎动脉分段：1、骨外端（V1）2、颈椎横突孔段（V2）3、脊椎外段（V3）4、硬膜内段（V4）12解剖变异1、血管粗细变化较大，绝大部分左侧较右侧粗。2、小脑后下动脉及小脑前下动脉共干。3、小脑后下动脉起源于颅外椎动脉。4、重复小脑后下动脉。5、有孔型椎动脉。13大脑后动脉1、水平段（交通前段）2、纵行段（四叠体段）3、P

5、2段向外发出的颞支4、P2段向上发出的顶枕动脉和距状沟动脉14解剖变异1、大脑后动脉与同侧小脑上动脉共干，无临床意义。2、有孔型大脑后动脉畸形。15脑底动脉环WILLIS环型（对称型）：组成Willis环的两侧动脉发育良好，两侧对称。型（前循环发育不良型）：前交通动脉和或大脑前动脉发育不良或缺如，后循环发育相对正常。型（后循环发育不良型）：后交通动脉和或大脑后动脉发育不良或缺如，前循环发育相对正常。型（混合发育不良型）：同时存在前、后循环多支动脉发育不良或缺如。16解剖变异大脑前动脉水平段发育不良或缺如前交通动脉多血管通道前交通动脉缺如后交通动脉发育不良或缺如漏斗状后交通动脉大脑后动脉胚胎起源

6、大脑后动脉交通前段发育不良或缺如。17颅脑CTA的临床应用一、颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞所致脑卒中。脑动脉粥样硬化CTA表现为：脑动脉管壁多发钙化斑，使管壁凹凸不平、官腔粗细不均、狭窄，甚至闭塞；血管走形僵硬、分支稀疏；严重的动脉粥样硬化引起动脉严重梭形扩张，形成动脉瘤。血管闭塞时周围有时可见侧支循环形成。18鉴别诊断1、动脉痉挛；蛛网膜下腔出血时可引起动脉痉挛，表现为动脉狭窄，轮廓显示不清，动脉受累范围较大，根据病史和CT表现不难鉴别。2、动脉炎；各种动脉炎都可引起动脉管腔狭窄，也可有侧枝循环血管显示，需结合临床病史鉴别。3、烟雾病；发病年龄较轻，临床表现为头痛、抽搐，或有脑缺血、脑出血症

7、状。烟雾病表现为颈内动脉末端及大脑前动脉、中动脉起始部狭窄或闭塞，伴有异常血管网。4、梭形动脉瘤；椎-基底动脉硬化表现为严重迂曲、扩张时，酷似梭形动脉瘤，但椎-基底动脉硬化血管增粗为全程自然的扩张，而不是局限性扩张。19二、颅内动脉瘤颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常膨出，多位于动脉侧壁、动脉分叉处或动脉顶端。主要病理原因是瘤壁内膜、中膜弹力纤维、胶原蛋白的降解和消失，中层平滑肌的凋亡，瘤壁内炎性细胞侵润和动脉粥样硬化等。由于动脉瘤顶壁为最薄弱的位置，98%的动脉瘤会出现瘤顶壁破裂出血，血液进入蛛网膜下间隙；出血也可引起蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环引起脑积水。发病高峰年龄40-60岁。好发部位：Wil

8、lis环或大脑中动脉的分叉部，约90%位于前循环。20分型形态学：1、囊状动脉瘤2、梭形动脉瘤3、圆柱状动脉瘤4、舟状动脉瘤5、蜿蜒状动脉瘤大小：巨大动脉瘤（25mm）；大动脉瘤(10-25mm)；中等动脉瘤(5-10mm)；小动脉瘤(3-5mm)；微小动脉瘤(3mm)。21CTA表现较小的动脉瘤CT平扫难以显示；较大的动脉瘤根据有无血栓CT表现也不相同。非血栓性动脉瘤CT平扫呈圆形会椭圆形稍高密度影，增强扫描明显均匀强化；部分血栓性动脉瘤CT平扫血液部分呈高密度，而血栓部分呈等密度，增强后呈新月形或半圆形（偏心性血栓）或靶型强化（血栓位于血管周边），血栓不强化。完全血栓性动脉瘤CT平扫呈等密

9、度，瘤壁可有钙化，增强后仅瘤壁环状强化，血栓不强化。22非血栓性动脉瘤23部分血栓性动脉瘤24鉴别诊断1、正常血管结构 较小的动脉瘤应该与一些正常结构相鉴别，如血管袢、动脉圆锥。血管袢可以通过CTA多角度观察加以鉴别；动脉圆锥是是一种发育异常，指动脉分支起始部局限性小突起，呈光滑漏斗状，其尖端发出血管，漏斗方向与分支走形一致。2、占位病变 一些良性占位性病变，如鞍区及其附近的垂体瘤、脑膜瘤及其他肿瘤，由于肿瘤出血可类似血栓性动脉瘤表现；动脉走形区的极富血供肿瘤也可与动脉瘤相似的表现。鉴别要点：动脉瘤位于蛛网膜下腔间隙，其占位效应及周围脑组织水肿均不明显；仔细观察薄层可发现其载瘤动脉。3、动脉闭

10、塞 动脉瘤破裂出血时，可引起动脉痉挛，使动脉瘤及其远端都不显影，酷似动脉闭塞。254、椎基底动脉严重粥样硬化 椎基底动脉硬化表现为严重的迂曲扩张时，类似梭形动脉瘤，但椎基底动脉硬化是全程自然扩张，而不是局限性扩张。5、颅内静脉血管 与脑动脉关系紧密的脑静脉，有时酷似动脉瘤；需仔细进行鉴别。6、少见部位动脉瘤 如小脑后下动脉瘤、脑动脉远端动脉瘤易漏诊；如果遇到明确蛛网膜下腔出血的患者，但难以确定动脉瘤有无时，应该提醒患者进一步检查，如DSA。26三、脑血管畸形脑实质血管畸形是胚胎期脑血管先天性发育异常，分类：动静脉畸形海绵状血管瘤毛细血管扩张症静脉畸形CTA对诊断动静脉畸形和静脉畸形有重要价值，

11、但是对海绵状血管瘤和毛细血管扩张症的诊断价值有限。27脑实质动静脉畸形脑实质动静脉畸形是最常见的有症状先天性脑血管畸形；是一个异常血管的复杂网状结构，由供血动脉、异常动静脉血管团和引流静脉三部分组成。90%发生于幕上，多位于脑实质内，较少发生于颅后窝。无性别差异，发病高峰在20-60岁。主要临床表现：脑出血、癫痫、顽固性头疼。28CTA表现平扫时：呈稍高或等密度的不规则病灶，占位和水肿不明显，常伴钙化（条状多见）和邻近脑萎缩。增强时：a、畸形血管巢：多位于皮质下区，病变可成团块状、蚯蚓状及密集呈球的血窦状，部分病灶呈楔形，基底部位于皮质，尖端指向脑室。b、供血动脉：畸形血管团显示时，可见增大迂

12、曲的供血动脉，围绕病变，并进入病灶内部。c、引流静脉：由于短路病灶通过阻力降低，血流量大，回流静脉的压力相应增加，血管扩张，管壁增厚，即所谓的“静脉动脉化”。29右顶叶大脑镰旁动静脉畸形30鉴别诊断1、脑肿瘤：有些脑肿瘤CT平扫时可见条状钙化，和周围异常密度改变，增强后有强化。鉴别要点：动静脉畸形CTA可见到粗大的供血动脉、瘤巢和引流血管而脑肿瘤没有。2、脑内其他出血性病灶：动静脉畸形伴出血时常可与其他类型的脑出血相混淆，有时出血可压迫动静脉畸形，使其难以显示。CTA发现畸形血管时可鉴别。3、颅内动脉瘤：动脉瘤CTA无畸形血管、供血动脉及引流血管。31静脉畸形又称发育型静脉畸形或脑静脉血管瘤，

13、是脑静脉系统的一种发育异常，组织学上完全由发育畸形的静脉血管组成。临床症状：大多数患者无临床症状，体检时发现。部分患者可有头疼、抽搐或局限性神经功能障碍。32CTV表现平扫：最常见圆形高密度影，为扩张的髓静脉。CTV表现：病灶密度要比CTA高，表现为脑白质圆形强化影或穿行的线性强化影，CTV后处理以最大密度投影最好，表现为“海蛇头样”的深部髓静脉汇集到单根粗大的引流静脉，然后汇到表前皮层静脉、深静脉或静脉窦等。3334硬膜动静脉瘘是一种少见的颅内血管疾病，发生率为10%-15%，是由硬脑膜静脉窦壁内的大量呈簇的动静脉短路构成。以横窦-乙状窦区发病率最高，其次为海绵窦区及上矢状窦区。多为后天性，

14、与手术、外伤关系密切。35CTA表现典型病变平扫可发现静脉窦扩大，增强扫描可以进一步显示脑表面，特别是静脉瘘周围的扩张血管，并显示静脉窦扩大。CTA可以显示多支供血动脉、畸形血管团、动静脉瘘口、迂曲的皮质静脉和扩张的引流静脉。36鉴别诊断1、脑实质血管畸形：鉴别要点：脑实质血管畸形供血动脉主要是大脑前、中、后动脉的分支；而本病主要来源于颈外动脉系统，且畸形血管团不如脑实质血管畸形明显。2、颈内动脉海绵窦瘘：本病发生在海绵窦时，需与外伤性颈内动脉海绵窦瘘相鉴别。后者发生在外伤后，单纯以海绵窦及眼上静脉扩大。前者发生在海绵窦是供血动脉有多支，甚至海绵窦呈簇状表现。3、静脉窦血栓形成：临床表现为静脉

15、压升高。静脉淤血表现，静脉窦扩大，CT横断位增强检查静脉窦有无血栓是诊断的关键。37四、烟雾病又称脑底异常血管网症，是一种病因未明的慢性进行性颅底动脉血管闭塞性疾病。主要表现为双侧颈内动脉分叉部及大脑前、中动脉近端管腔狭窄或闭塞。无性别及年龄差异。临床表现为缺血性和出血性两组症状。38CTA表现1、CT平扫可显示脑萎缩、脑梗死、脑出血等继发征象。2、颈内动脉末端及大脑前、中动脉近段狭窄或闭塞，病变动脉管腔粗细不均，管壁不光整。3、脑底部不规则烟雾状毛细血管网，可来源于豆纹动脉、交通动脉的深支、丘脑动脉及软脑膜血管。4、侧支循环及代偿血管的形成。多来源于后循环及软脑膜动脉。5、可并发动脉瘤。39

16、40鉴别诊断1、动脉炎：各种动脉炎均可引起颈内动脉狭窄，也可有侧支循环血管显示，但动脉炎所致的血管狭窄不限于虹吸部，常多发，结合病史不难鉴别。2、脑动脉粥样硬化：多见于老男人；而烟雾病多见于儿童和青壮年。3、脑血管痉挛：蛛网膜下腔出血时可引起血管痉挛。41五、颈内动脉海绵窦瘘是指颈内动脉海绵窦段或其分支破裂，与海绵窦直接形成异常的动静脉血管沟通，是一种常见的神经眼科综合征。多由外伤引起 75%-85%。主要临床症状：颅内杂音、波动性眼突、球结膜充血水肿、视力减退及神经功能缺失。42CTA表现1、CT平扫提示海绵窦扩大，眶后脂肪间隙密度增高，眼外肌可有增粗、模糊。2、海绵窦扩大并提前显影，海绵窦

17、呈典型多结节样改变，可伴有异常增粗、迂曲或瘤样扩张的血管团。3、瘘口：可显示海绵窦与扩张的眼上静脉之间的瘘口。4、引流静脉：眼上静脉增粗、扩张，可伴有内眦静脉和面静脉扩张。5、颈内动脉海绵窦段轻度增粗，前床突段血管变细，远侧大脑中动脉较对侧纤细。可显示颈内外动脉及其分支和海绵窦额关系及其他供血动脉。4344鉴别诊断1、海绵窦区硬脑膜动静脉瘘。2、眼眶静脉曲张：多无外伤史。3、海绵窦区动脉瘤。45六、静脉窦血栓形成是一种相对少见的脑血管疾病，最常见病因有妊娠高血压综合征、外伤、肿瘤、全身感染、吸毒等。多以上矢状窦常见，其次是横窦和乙状窦。大脑内静脉很少发生。常见临床表现：颅高压；局部神经症状，如

18、癫痫、肢体瘫痪和大小便失禁。全身感染中毒症状，如寒战、高热、全身疼痛。46CTV表现 直径征象：1、束带征，为CT平扫征象，代表脑静脉或静脉窦内新鲜高密度血栓影像。2、空三角征，为增强CT的征象，表现在三角形的硬膜静脉窦断面上，血栓周边的硬膜明显强化，而血栓不强化。间接征象：主要表现为血栓形成后脑静脉回流受阻，而引起的继发性改变，如脑梗、脑水肿、脑出血等。4748鉴别诊断1、假三角征：小儿脑实质密度低，静脉窦密度相对高，CT表现类似静脉窦扩张或空三角；外伤患者有时在静脉窦附近蛛网膜下腔出血也类似静脉窦扩大。需结合病史，必要时增强或CTV检查。2、静脉窦发育异常：如上矢状窦前部缺如，单侧横窦发育不良等。3、脑缺血或出血性病变：当颅内高压与病变程度不成比例，CT出现静脉窦扩大、束带征、空三角征时应考虑到静脉血栓。4、肿瘤：脑膜瘤等肿瘤压迫、侵犯静脉窦，可造成静脉窦闭塞，临床表现和影像学表现类似，CT如发现原发肿瘤即可鉴别。49THANKS请大家批评指正50