[医疗核心制度] 2022十八项医疗核心制度内容.docx

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1、医疗核心制度 2022十八项医疗核心制度内容 目 录 首诊负责制度1 三级查房制度3 会诊制度6 分级护理制度9 值班和交接班制度12 疑难病例探讨制度15 急危重患者抢救制度16 术前探讨制度18 死亡病例探讨制度20 查对制度21 手术平安核查制度33 手术分级管理制度36 新技术和新项目准入制度45 紧急值报告制度49 高县妇幼保健院检查紧急值项目一览表53 高县妇幼保健院检验紧急值项目一览表55 病历管理制度59 抗菌药物分级管理制度63 临床用血审核制度68 信息平安爱护制度71 首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转

2、院和转科等工作负责。 二、首诊医师必需刚好具体询问病史，刚好进行体格检查、必要的协助检查和处理，并仔细记录病历；对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理看法；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应刚好请上级医师或有关科室医师会诊，做好记录；被邀会诊的科室医师须刚好会诊，并严格执行妇幼保健院会诊制度。 三、涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部的相关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并刚好书写病历记录。 四、对急、危、重症病人，首诊医师应实行主动措施负责实施抢救；如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关

3、科室会诊或报告妇幼保健院主管部门组织会诊；危重症患者如需检查、住院或转院（在病情稳定之前不得转院），首诊医师应陪伴或支配医务人员陪伴护送；如接诊妇幼保健院设备、技术等条件所限，经上级医师确认需转院者，首诊医师（职能部门或院值班）应与所转妇幼保健院联系支配后再予转院。首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 五、首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、确定患者收住科室等医疗行为的确定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 六、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班记录 三级查房制度 一、医疗机构应建立三级以上

4、诊断治疗体系，实行副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、科主任、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与（住院医师、护士长及有关人员）；科主任、主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，每日至少2次。术者必需亲自由术前和术后24小时内查房。 三、病危、病重患者入院后当日必需要有上级医师（主治医师或副主任医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。住院医师应随时视察病情改变并刚好处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)检查患者并主持抢救。 四、对新入院患者，住院医师应在入院2小时

5、内查看患者，急危重患者应马上查看，并向上级医师汇报；主治医师应在48小时内查看患者并提出处理看法，副主任医师应在 73小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导看法。 五、查房前要做好充分的打算工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所须要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出须要解决的问题。上级医师可依据状况做必要的检查，提出诊治看法，并做出明确的指示。 六、查房内容： （一）住院医师查房，对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡察一次，要求对急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者重点查房并增加巡察次数，发觉新的病情改变刚

6、好处理，同时巡察一般患者。检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法，核查当日医嘱执行状况，赐予必要的临时医嘱、次晨特别检查的医嘱。询问病人饮食及生活状况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的看法。 （二）主治医师查房，要求每日对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点问诊、检查与探讨；对下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房；核查医嘱执行状况、评估病情及治疗效果，确定诊断、负责评价与核准诊疗安排、手术方式、检查措施等；检查病历并刚好修改错误记录；听取住院医师和护士的看法；确定出院转院问题；倾听患者的陈述，了解患者病情改变并征求对医疗、护理、

7、饮食等的看法，帮助护士长搞好病房管理，特别状况需请示上级医师或科主任。 （三）科主任、副主任医师查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗安排；确定重大手术及特别检查治疗，新的诊疗方案，主持全科会诊、疑难病例等探讨；抽查医嘱、病历、医疗质量、护理质量，指导实践、不断提高医疗水平；听取医师、护士对诊疗护理的看法，提出解决问题的方法或建议；进行必要的教学工作；确定患者出院、转科、转院等。 会诊制度 一、凡遇疑难、紧急重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，或紧急状况须要其他科室帮助或须要转科室治疗的病例，应刚好申请会诊。 二、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院

8、会诊、院外会诊等。 三、参加会诊的医师应仔细书写会诊记录，会诊时主管医师应在场，主管医师不在时住院医师应陪伴。 四、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室或人员，被邀请科室和人员必需随叫随到，在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊看法时应注明时间（详细到分钟）。 五、科内会诊原则上应每周实行一次，全科人员参与。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严峻并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集，会诊由主管医师或主治 医师提出，会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的。通过广泛探讨，明确诊断治疗看法，提高科室人员的业务水平。

9、 六、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，须要其他专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪伴，介绍病情，听取会诊看法。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查，会诊后要填写会诊记录。 七、全院会诊：病情疑难困难且须要多科共同协作者、突发公共卫生事务、重大医疗纠纷或某些特别患者等应进行全院会诊；全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并确定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参与；会诊时

10、由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副主任和医务科长原则上应当参与并作总结归纳，应力求统一明确诊治看法；科主任支配主管医师仔细做好会诊前打算和会诊记录，并将会诊看法摘要记入病程记录并组织实施。 八、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须根据卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。 分级护理制度 应依据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上做相应标记特级紫色标记、一级（病危、病重）用红色标记、二级黄色标记，三级护理病人不做标记。 一、特级护理 （一）适用对象： 1、病情危重，随时可能发生病情改变须要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种困难或者大

11、手术后的患者； 4、运用呼吸机协助呼吸，并须要严密监护病情的患者； 5、其他有生命危急，须要严密监护生命体征的患者。 （二）护理要求： 1、严密视察患者病情改变，监测生命体征； 2、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施； 3、依据医嘱，精确测量出入量； 4、依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各项导管护理等，实施平安措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 二、一级护理 （一）适用对象： 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、手术后或者治疗期间须要严格卧床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、生活部分自理，病情随时可能发生改变

12、的患者。 （二）护理要求： 1、每小时巡察患者，视察患者病情改变； 2、依据患者病情，测量生命体征； 3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施； 4、依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各项导管护理等，实施平安措施； 5、供应护理相关的健康指导。 三、二级护理 （一）适用对象： 1、病情稳定，仍需卧床的患者； 2、生活部分自理的患者。 （二）护理要求： 1、每2小时巡察患者，视察患者病情改变； 2、依据患者病情，测量生命体征； 3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施； 4、依据患者病情，正的确施护理措施和平安措施； 5、供应护理相关的健康指导。 四、三级护理 （

13、一）适用对象： 1、生活完全自理且病情稳定的患者； 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）护理要求： 1、每3小时巡察患者，视察患者病情改变； 2、依据患者病情，测量生命体征； 3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施； 4、供应护理相关的健康指导。 值班和交接班制度 一、科室病区值班需有一和二线值班人员。一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，进修医师参与值班时应在本院有执业资格医师指导下进行医疗工作，不得单独值班。 二、科室病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班并巡察病房，听取交班医师关于值班状况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 三、各科医

14、师下班前对于急、危、重、手术病患者和新入院患者的病情和视察处理事项，必需做好床前交接班或书面交代。值班医师应将上述患者的病情和全部视察处理事项，向次日接班医师交待清晰，双方进行书面责任交接班签字，并注明日期和时间。 四、值班医师负责科室病区各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理，对急诊入院患者刚好检查、书写病历、赐予必要的医疗处置，并作好急、危、重患者病情视察及医疗措施的记 录；一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应刚好请示二线值班医师，二线值班医师应刚好指导处理；二线班医师不能解决的困难，应请科主任指导处理；遇有需经主管医师协同处理的特别问题时，应通知主管医师并必需主动协作；遇有须要行政

15、领导解决的问题时，应刚好报告妇幼保健院总值班或医务科。 五、一线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到须要处理的状况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等须要离开科室病区时，必需向值班护士说明去向及联系方法。二线值班医师接到恳求应在15分钟内到场。 六、值班医师不能“一岗双责”，即在值班的同时又坐门诊、做手术等（急诊手术除外），病区如有急诊事情时，应由备班人员刚好处理。 七、每日晨会，值班医师应将患者状况重点向病区医护人员报告，并向主管（经治）医师交清危重患者状况和当班新入院患者状况以及尚待处理的问题。 八、值班医师在下班前须要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施

16、，以及新入院病人状况、急诊入院病人检查及处理，手术病人状况，死亡病人抢救等事项，和接班医生做好交接工作。 九、药房、检验科、影像科等科室，须依据状况支配好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺当进行，并做好记录。 疑难病例探讨制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊探讨。 二、疑难病例探讨由科主任或副主任医师主持，召集有关人员参与，仔细进行探讨，尽早明确诊断，提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好打算，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言打算。 四、主管医师应作好书面记录，并将探讨结果记录于疑难病例探讨记录本；记录内容包括：探讨日期、主持人、参与人

17、员姓名及专业技术职务、病情报告及探讨目的、参与人员围绕探讨目的发言、详细探讨看法等，确定性或结论性的主持人小结看法记录于病程记录中。 五、统一疑难病例探讨记录的格式和模板，探讨内容应专册记录，主持人需审核并签字。 急危重患者抢救制度 一、制定妇幼保健院突发公共卫生事务应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 二、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，主治医师或以上人员主持抢救，非正常上班时间或特别状况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事务应由科主任主持 ,医务科或院领导参与组织。 三、主管医师应依据患者病情适时

18、与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 四、在抢救危重症时，必需严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作刚好、快速、精确、无误。医护人员要亲密协作，口头医嘱要求精确、清晰，护士在执行口头医嘱时必需复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应详细到分钟。未能刚好记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 五、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，如须要可邀请有关科室参与抢救；严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要具体交班。 六、抢救室应制度完善，预案应有针对性,急救药品

19、及设备齐全，性能良好处于功能状态。急救用品必需实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查修理。 术前探讨制度 一、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，全部住院患者手术必需实施术前探讨，术者必需参与。 二、术前探讨会由科主任主持，科内全部医师参与，手术医师、护士长和责任护士必需参与。 三、探讨内容包括： 1、诊断、诊断依据及鉴别诊断； 2、手术指征（适应证），有无反指征及禁忌症； 3、手术方式选择（有无替代疗法），各手术方式患者获益及可能发生的危急、意外、并发症及预防措施，术后留意事项； 4、麻醉方式的选择（最终方式由麻醉医师评估 确定），手术室的协作要求； 5、患者是否

20、须要备血（评估手术大小、部位、难度、技能、内科状况等，备否？多少？类型？）； 6、围手术期抗生素的运用（切口类型、时间要求、病原微生物监测、抗菌药物品规）； 7、手术要点及留意事项；手术可能发生的危急、意外、并发症及其预防措施，术后留意事项； 8、患者思想状况及要求、检查术前各项打算工作的完成状况。探讨状况记入病历。 四、手术主管医师亲自进行术前医患（患者本人、监护人及托付代理人）沟通谈话，并履行知情同意书内容的告知，双方签字。 五、对于疑难、困难、重大手术，病情困难需相关科室协作者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前打算。 六、术前探讨完成后，签署手术知情同意书，开

21、具手术医嘱。 七、术前探讨的结论应记入病历。 死亡病例探讨制度 一、凡住院死亡病例，必需在死亡后1周内进行探讨；特别病例应刚好组织探讨；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行探讨。 二、死亡病例探讨，由科主任主持，本科医护人员及有关人员参与（主管医师、上级医师必需参与），如遇疑难问题，可请医务科派人参与。 三、死亡病例探讨内容 1、诊断（入院诊断、死亡诊断）是否正确、有无延误诊断或漏诊； 2、检查、治疗及抢救经过，是否刚好和适当； 3、死亡缘由或性质； 4、从中应吸取的阅历教训和今后工作中应留意的问题； 5、总结看法。 四、主管医师做好完整的探讨记录，内容包括探讨日期、主持人及参与人员姓名、专业

22、技术职务、详细探讨看法及主持人小结看法、记录着及主持人的签名等。基本状况及总结看法记入病历。 查对制度 一、临床科室 （一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （二）执行医嘱时要进行“三查十对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、住院号（或其他唯一标识）、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物的有效期、给药途径。 （三）清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。 （四）给药前，留意询问有无过敏史；运用毒、麻、精、限药时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。 （五）输血

23、时要严格三查八对制度，确保输血平安；“三查”：查对血液的有效期；查血液颜色、质量是否正常；查对血袋有无破损渗漏；“八对”：对病人姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、血液种类、血量、交叉配血试验结果。 二、手术室 （一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）及其标记、术前术中用药及术中用物（人工植入材料等）、病历资料、患者及托付代理人的知情同意书等。 （二）麻醉实施前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位标识、麻醉方法及用药、药物过敏史、是否备血等。在麻醉前要与患者主动沟通作为最终核对途径，同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

24、（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否符合要求。手术切皮前，实行“暂停”，有手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式等后方可开展手术。 （四）凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目一样相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。术中运用了人工植入材料及高值耗材的应按要求将所用材料条码贴入病历内以备检查，并做好记录。 （五）患者手术结束离开手术室前，三方再次核对实际手术名称、确认手术用物核对清晰，确认手术离体组织标本、检查皮肤完整性、动静脉通

25、路、引流管及患者去向等并签字确认。 （六）术前预防性抗菌药物在规定时间内运用，如病人在病房由病房医师下医嘱，在手术室由麻醉医师下医嘱（术中），相应护理单元护士负责核对实施。 （七）手术离体组织标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 （一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 （二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 （三）发药时，实行“四查一交代”： 查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； 查对标签（药袋）与处方内容是否相符； 查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标记是否清晰，是否超过有效期； 查

26、对姓名、年龄； 并交代用法及留意事项。 四、血库 （一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 （二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 （三）发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要时查对. （四）输血结束后,血袋要交回血库保存24小时备查. 五、检验科 （一）实行标本时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的及内容。采集申请与患者（条码）信息一样。 （二）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、联号，患者与标本内容（条码）一样，保证数量

27、与质量。 （三）检验时，查对试剂、检验项目、检验单与标本是否相符。 （四）检验后，查对目的、复核结果。 （五）发报告时，查对科别、病房、报告单与患者（条码）信息一样。 六、影像科（含超声、心电图） （一）检查时，查对科别、姓名、年龄、床号、住院号（或门诊号）、片号、部位、目的。 （二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （三）、治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、住院号、部位、条件、时间、角度、剂量。 （四）、发报告时，查对检查项目、诊断、姓名、科别、病房、住院号。 七、护理查对制度 查对制度是保证病人平安 ，防止差错事故发生的一项重要措施。因此 ，护士在工作中必需肃穆仔细一丝不苟

28、，严格执行“三查八对”，才能保证病人的平安和护理工作的正常进行。 第一条 医嘱查对制度 1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。 2、对有疑问的医嘱必需问清晰后，方可执行。 3、抡救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并短暂保留用过的空安瓿瓶，经两人核对后再弃去。 4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、治疗等）后，须经二人查对。 5、医嘱必需每班查对并双签名，护士长每周大查对次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。 其次条 服药、注射、处置查对制度 1、服药、注射、处置必需严格进行“三查八对一留意”。 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药

29、、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和储存要求。 一留意：留意严密视察药效及副作用，做好记录。 2、备药前要检查药品质量，留意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得运用。 3、摆药后必需经其次人核对后方可执行。 4、对易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；运用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要留意有无配伍禁忌。 5、发药、注射、输液时，如有病人提出疑问，应刚好查清后方可执行。 第三条 输血查对制度 1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必需共同做好“三查八对”。 “三查”：查对血

30、液的有效期；查血液颜色、质量是否正常；查对血袋有无破损渗漏。 “八对”：对病人姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、血液种类、血量、交叉配血试验结果。 2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，细致进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。 3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回检验科至少保存一天，统一处理。 第四条 手术病人查对制度 1、核对病人：应依据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”： （1）接病人前，与病房护士查对。 （2）进入手术间之

31、前，与巡回护士查对。 （3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。 （4）麻醉之前，与手术医生查对。 2、查对无菌包内、外的灭菌化学指示物显示是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。 3、手术物品查对： （1）体腔或深部组织手术运用的器械、缝针、纱垫、纱布等须仔细点清数目。 （2）把好四关：手术起先前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。 （3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手护士、巡回护士应对每件物品唱点两遍并精确记录。 4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，伴同病理检验单送检。 第五条 手术器械、消毒包外送查对制度 1、整理外送器械包时，查对物品

32、是否齐全、性能是否良好、配套是否完善、初步去污是否符合要求、是否运用保湿剂、包装是否规范。 2、与外送人员做好交接并登记。 3、回收已经消毒灭菌的无菌包时，查对运输途中是否符合规范、消毒包的数量、名称、外观有无破损、灭菌日期和失效期，并定位放置在无菌物品存放间。 4、运用各类无菌包时，要查对名称与物品是否相符以及器械的质量及清洁处理状况。 第六条 饮食查对制度 1、每日查对医嘱后，责任护士以医嘱单为依据，核对病人的饮食种类是否与医嘱相符。 2、特别状况应在床旁或护理工作动态表上做好标记。 3、就餐前再与病人查对一次。 第七条 新生儿查对制度 1、新生儿入室时，必需仔细查对性别、母亲姓名、床号及

33、各种标记与新生儿体检是否相符。如有误差应马上订正。 2、沐浴时应一对一放置，检查手腕标记和包被牌是否相符，如有脱落者应马上补上。 3、出院时须严格查对出院卡片、医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、母亲姓名、住院号，同姓名者要核对诞生日期、体重和性别等，无误时，方可出院。 第八条 建立运用“腕带”作为识别标示制度 1、对无法有效沟通的患者应运用“腕带”作为患者的识别标记，例如昏迷、神志不清 、无自主实力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。 2、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可运用，若损坏需更新时同样须要经二人核对。 3、查对要求 在抽血、给药或输血时，

34、应至少要求同时运用二种查对的方法（不包括仅以床、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。 4、与患者沟通 在实施任何有创高危诊疗活动前，操作者都要以主动与病人沟通的方式，作为最终查对确认的手段，确保正确的病人、实施正确的操作。 5、完善关键流程查对措施 即在各关键的流程中，均有改善病人查对精确性的详细措施、交接程序与记录文件。 手术平安核查制度 一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术起先前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创

35、操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术平安核查由麻醉医师、护士或手术医师主持，三方共同执行并逐项填写手术平安核查表。 五、实施手术平安核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤打算、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术 前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品打算状况的核查

36、由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术平安核查表上签名。 六、手术平安核查必需根据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依据状况须要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术平安核查表应归入病历中保管，非住院患者手术平安核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、

37、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。 十、医务科、护理部等医疗质量管理部门应依据各自职责，仔细履行对本院手术平安核查制度实施状况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 手术分级管理制度 依据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理方法要求，结合我院实际制定手术分级管理制度。 一、临床手术分级 手术及有创操作依据其技术难易程度、困难程度和风险凹凸，将手术分为四级： （一）一级手术：是指技术难度较低、手术过程简洁、风险度较小的各种手术。 （二）二级手术：是指有肯定技术难度、手术过程困难程度一般、有肯定风险的各种手术。 （三）三级手术：是指技术难度较大、手术过程较

38、困难、风险度较高的各种手术。 （四）四级手术：技术难度大、手术过程困难、风险度高的重大手术。 二、手术医师分级 全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。依据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 （一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。 2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：担当主治医师3年以内者。 2、高年资主治医师：担当主治医师3年以上者。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：担当副主任医师3年以内。 2、高年资副主任医师：担当副主任医师3年以上者。 （四）主任医师 三、各级医师手术

39、权限 全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可授权主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在娴熟驾驭一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可授权逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，可授权逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师：可授权主持三级手术。 （五）副主任医师：可授权主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （六）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。 四、手术医师资格准入及动态管理 依据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能

40、等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。 （一）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数15例；在上级医师指导下作为术者完成例数5例者；该类手术操作及治疗过程中无严峻并发症及医疗纠纷；经科室评议通过者。 （二）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严峻并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。 （三）经医疗技术管理委员会探讨，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非安排再次手术达到2例者，妇幼保健院将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3个月至1年。 （四）手术医师不得超权限实施手术，否

41、则赐予通报指责或降低、暂停手术权限3个月至1年等惩罚。 （五）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严峻并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。 五、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不怜悯况、不同类别手术的审批权限。 （一）常规手术 1、一级手术由高年资住院医师审批，并签发手术通知单。 2、二级手术：由科主任审批，主治医师以上人员签发手术通知单。 3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。 （二）手术审批权限，原则上是逐级审批 1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由高年资住院医师审批。

42、 2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。 3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。 4、重大、疑难、新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医务科请示分管主任审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和主任签定后才能手术。 5、急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师或科主任。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师短暂不能到场主持手术期间，值班医生在不违反上级医生口头指示的前提下，有权、也必需按详细状况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 六

43、、特别手术须科内探讨，科主任签字报医务科审核，由业务主任审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。凡属下列之一的可视作特别手术： （一）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的； （二）被手术者系特别保健对象如高级干部、闻名专家、学者、知名人士及民主党派负责人； （三）各种缘由导致毁容或致残的； （四）可能引起司法纠纷的； （五）同一患者24小时内需再次手术的； （六）高风险手术的。 （七）外院医师来院参与手术者。异地行医必需按执业医师法有关规定执行； （八）器官切除； 七、审批者应按手术分级标准审批，特别状况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。 八、未经批准而越级或未按上述规定履行

44、手术审批程序而自行手术者，由手术者个人担当一切责任。 九、行政管理 （一）为了确保医疗平安，依据医师职称担当的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任依据规定审批参与手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必需由科主任及医疗组组长实行详细考核，并以“手术医师资质准入审批表”上报医务科，经医疗技术管理委员会审核探讨，主管主任审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部刚好下发变更通知及各类医师手术范围。 （二）手术根据已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中依据病情须要扩大手术范围，或变更预定术式，需请示上级医师，根据医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必需有上级医师在场指导。 （三）除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给