我国医疗保险诚信体系建设问题研究.docx

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1、我国医疗保险诚信体系建设问题研究 摘 要： 我国社会医疗保险制度经过多年的完善已有了肯定的发展，在保障人们健康、促进社会发展方面起到了重大作用。但随着我国现存状况的改变，现有医疗保险体制中已有的问题和新生的问题不断交织出现，特殊是医疗事业中诚信缺失的问题，造成医疗资源极大的奢侈，加剧了医疗资源稀缺的状态。医保诚信的缺失不仅增加了国家和人们的经济负担，也会导致医疗保险事业的不稳定和不行持续，最终危害广阔人民群众的利益。医保事业改革燃眉之急，医保诚信缺失状况亟待改善。 关键词：失信现象 需求方 供应方 第三方 中图分类号：R1101.1 文献标识码：A 文章编号：1013-908201-0064-

2、02 国内外学者都非常重视医保的失信问题，最早的相关探讨是经济学家阿波罗提出的，我国上世纪九十年头也起先了相关探讨。医疗保险作为人们补偿医疗费用的保险，对人们的生活产生至关重要的影响。医疗保险的参加主体包括双方当事人和作为第三方的医保管理机构，参加主体的困难性加大了问题的困难性和解决问题的难度。在我国医疗保险事业体制的不健全，“利益至上”思想及国民道德文化素养相对不足的状况下，我国医疗保险事业出现了患方的过度需求、医方的过度供应以及医患合谋频发的医保失信现象，医患冲突日益尖锐，成为危害我国和谐与发展的一大问题。预防和解决医疗保险事业不诚信现象，需三方共同协作，需整个社会的主动参加。 一、我国医

3、保失信的表现 医疗保险的参加主体都在不同程度不同方面存在失信现象，在制定相关解决政策时要有针对性的考虑。 医疗服务需求方中，很多人缺乏费用意识、节约意识及参保意识，为了收回缴费成本，多开药、开好药、无病看病、小病大治，为了削减缴费成本“一人参保，多人享受”的现象频发。在有医保的状况下，患方为“价钱等于质量”思想下驱使，往往用更多、更贵的医疗服务，在部分大、中型医院中，同一病种的医药费用，有医保比无医保多花0.51.5倍的钱，造成了医疗资源的奢侈，患者需求过度。医疗服务供应方利用医疗服务的重要性和专业性，在利益与服务供应量正向相关的状况下，常出现诱导患者需求的状况，产生过度供应的失信现象。据卫生

4、部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有 40%-50%的诱导消费。医疗服务供需双方在医疗费用第三方支付的状况下，有时会存在共同利益，为了共同利益的获得，两者通过合谋，牺牲第三方的利益。此外，医疗保险管理机构因制度不健全、执法无力，或其部分工作人员为追求个人效用最大化，主观或客观失职等缘由，造成医保基金被截留、侵占，挪用，影响了医保基金的正常运行，也是一种医保诚信失信现象。 二、我国医保失信的缘由 医疗保险是维护社会发展的稳定器之一，其存在的种种诚信缺失行为，是多种因素交杂在一起产生的结果。 1.医疗服务需求方与供应方 医疗服务需求方方面，首先，我国医保总体上缴费水平和保障水平较高，很多人在报

5、销限制内多开药、开贵药，以免无法回收缴费成本，出现基本医疗需求过度。其次，我国医保覆盖面不足，一人缴费多人运用与多人缴费多人运用相比，医保基金收入削减支出增加，社会医疗保险基金缺失隐患严峻。再次，第三方付费制度使医保供需双方存在投机心理，供需双方联合骗保现象突出。最终，历史和现实的缘由，造成我国国民的总体素养和道德水平相对不足，国民自律实力差，失信现象频发。 医疗服务供应方方面，首先，疾病的不行预料性和治疗过程的困难性，难以统一医疗服务的质量和效果，医方为利益、患方为质量，都倾向采纳成本较高、数量较多的治疗方式。其次，现行医保管理体制将医生的收入与其为医院创建的收入挂钩，将医院的收益获得在更大

6、程度上依靠自己，医生与医院为了获得利益，简单造成出现医生诱导需求、院方纵容不正值医疗服务的现象。最终，医方部分人员道德素养或是专业素养不足，在一些状况下，供应方的诱导需求是为了避开将自己卷入诉讼纠纷，防卫性医疗现象比较常见。 2.支付方式与政府失灵 不同的支付方式会对医疗服务的供应者产生不同的经济诱因，引致不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的医疗资源流向。第三方支付制度使医生供应医疗服务受患者支付实力的约束小，医生常会通过增加医疗服务、供应昂贵医疗服务等方式提高医疗服务供应，从而提高自己的个人收入。另外，我国当前事前无法合理审核以及事后报销的医疗管理制度，易使医院和医生通过诱导患

7、者需求获得更多经济利益。 政府垄断、缺乏竞争的公共物品供应方式，降低了医保事业的工作效率，也使部分政府官员利用特权寻求租金，忽视国家利益和公众的利益。医保部门因制度不健全和监督无力，不能刚好精确的驾驭医保事业的相关信息，也促使了诚信缺失现象的产生。此外，我国医保机构管理人员许多来自医院，医保管理机构与医方存在不合理的利益链条，使医保管理机构在管理过程中常存在不仔细监管的现象，造成医保诚信缺失。 三、医保失信的影响 医保诚信缺失会影响医保基金的平衡，影响医保体制的运行。医保诚信缺失造成的医保基金少缴多支的局面，我国从2001年至2022年，医院门诊费平均每年增长13%，住院费增长11%，不仅危害

8、了医保基金的平衡，还影响医疗保险制度的发展，阻碍医保制度的运行，最终影响居民的健康权益，阻碍人们与国家的发展进步。 医保诚信缺失简单出现逆向选择行为，健康风险小的人不参保，健康风险大的人参与医保，加大医保运行风险。逆向选择会造成医保基金支出加大，资金缺口严峻，最终须要依靠加大政府与人们的缴费水平或是降低供应水平来弥补，人们为了收回成本，又会引起进一步的过度需求与供应，最终形成恶性循环，导致整个社会医疗保险制度的崩溃。 医保诚信缺失会降低人们的信任感。首先降低人们对医保制度的信任。良好的制度能培育人们之间的信任，削减破坏规则的事情。医保的失信现象不仅使人们怀疑医疗保险制度的效用和效率，还会刺激当

9、事人投机取巧的倾向，甚至产生示范效应腐蚀整个社会风气，最终破坏人们对医疗保险乃至整个医疗卫生领域的信任。其次是医患之间的不信任。医保诚信的缺失会造成医患双方关系的惊慌和对立，医患纠纷在2022年已经达到约7万件。患方以非正式的补偿途径换取专业服务、医方滥用专家技术、开大处方等失信行为频发的当今，人们对医生的信任感在降低。只有对医方进行合理有效的制度约束，才能逐步复原人们对医疗保障事业的信任。 四、完善医保诚信体系建设的建议 1.医疗服务需求方 完善医保制度，建立起由基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险等构成的多层次医疗保障体系，使医保能充分发挥分散医疗风险，保证人们健康的作用。不断扩大医疗

10、保险制度的覆盖面，削减一人参保多人运用的失信现象，同时做好不同人群、不同地区医保制度的连接，让参保人员能依据实际需求在不同职业、不同地区的医保之间顺畅、便捷的转换，增加社会公允和效率，切实保障参保人员的权益，增加人们参与社会医疗保险的主动性。 完善医保配套制度。医保经办机构完善档案制度：健康档案避开重复检查，提高诊疗效率;信誉档案监督参保人行为，加强参保患者的就医管理。建立医保机构和患者共同负担的共付制度，增加患者的费用意识和监督意识，削减医患合谋。建立分级诊疗制度，在不同等级的医院中设置不同自付比例，避开大医院患者过多的现象，使参保者在不同等级医院中合理流淌，提高医疗资源的利用率，加强同级别

11、医疗机构的公允竞争，提高医疗服务质量。 2.医疗服务供应方 医保经办机构按相关规定抓紧网络建设，建立医疗服务信息系统，逐步实现医疗服务供应双方相关数据的公开，实现参保患者就医数据和医方医疗服务数据的统计分析和实时上传，削减信息不对称的现象，为医保相关部门的决策和管理供应依据。 依据医保服务协议条款管理指标，参考管理部门的管理规范和标准建立信誉机制和信誉等级评定制度，公开信誉评定制度和医生医院的信誉等级。实现国有医院“管办分别”，变更医生与医院的隶属关系，建立医生与医院的市场交易雇佣关系，明晰组织信誉与个人信誉，让患者在明确医生与医院信誉的前提下，选择医疗服务供应方。促使医生与医院为了获得收益，

12、要重视自己及对方的信誉，实现公允竞争和高质量服务的目的。改革医院等级评定制度和医生职称评审制度，复原医疗供应方市场信誉机制。 约束医疗服务供应方利益与服务供应量之间的正向相关关系，抑制为获得利益出现过度供应的失信行为。强化社会医疗保险机构对定点医疗服务机构的选择权、强化患者对定点医疗服务机构的选择权以及强化医院对医生的选择权，充分发挥社会对医疗行为的监督作用，把监督结果作为对医方评价选择的重要依据。 3.医疗保险管理机构 加强信息系统建设和医疗信息公开制度，在实时了解医疗信息的基础上实施对医患双方的管理，缓解医保机构以及医患双方信息不对称的状况，从预防的角度着手，削减医保失信行为。 借鉴他国多

13、种支付方式相结合的阅历，在结合的支付方式中尽可能削减各种支付方式中的不足，尽可能充分发挥每种支付方式的优势，最大可能建立合理的支付制度。医疗保险机构还可通过建立统一的支付制度及总定额预算，限制医疗保险成本，通过逐步采纳按病种诊断付费以及门诊医疗费用的支付基准，按成本核算划分诊疗费和药剂费两部分的方法逐步改进对医疗供方的支付制度。 完善医保机构对其工作人员的监督，完善对医保机构的监督审查。医保机构既要完善规章制度来规范工作人员，加强内部管理机制的同时，又要公开其规章制度，接受社会和群众的监督，并将监督结果作为医生医院评价等级或是奖惩的重要依据。国家也应加强对社保机构的监督检查，通过奖优罚劣等方式

14、，加强社会保险管理人员的自我监督意识，从根本上确保医疗保险管理部门改进工作质量，降低管理成本。 完善医保基金督察制度。通过特地监察和其他监察相结合、日常巡查与举报投诉相结合等多种形式，构建科学的监督和奖惩制度，增加相关人员失信的成本，真正做到医保基金专款专用。 4.加强素养和道德建设 最终，无论是需求方、供应方还是管理机构的第三方，都要加强对其人员素养和道德的培育。促使医疗保险参加主体都能够自觉的履行自己的义务，加强自律和参加，自觉的削减自己的失信行为;都能够维护自己的权益，自觉地增加对失信行为的监督。只有每个人都从自我意识动身，削减自己的失信行为，监督他人削减失信行为，才是解决我国医疗保险失

15、信问题的根本途径。 五、小结 我国社会医疗保险体系在近几十年的发展中取得了很多成就，在保障人们身心健康、维护社会稳定与促进社会发展方面都起到了巨大的作用。但也应当看到，现行的社会医疗保险体系依旧存在很多问题，也正在出现很多问题，尤其是诚信缺失的现象非常严峻。医保诚信的缺失，是多种因素相互影响的产物，它是对国民素养的挑战，是对医保体制的挑战。如不加以妥当解决，将会严峻危害国家与人民的健康和经济利益，最终影响人民与国家的生存与发展。在当今社会飞速发展的现实中，须要不断的结合实际，有针对性的加以解决。 参考文献 1刘慧.论我国社会医疗保险的激励机制J .劳动经济学. 2022 2王建.社会医疗保险中

16、的道德风险及其规避探讨.2022 3周业勤，曹明倩.论医疗保险制度下的患者责任担当.卫生软科学.2003 4王建.社会医疗保险中的道德风险及其规避探讨.2022 5永升.医疗保险中医疗供方道德风险行为分析.新疆财经学院学报.2002 6刘文.新型农村合作医疗运行中存在的道德风险及对策探讨.社会医学与卫生事业管理.2022 7刘明丽.浅析医疗保险中的道德风险问题.学理论.2022 8王平霞.企业建立社会医疗保险机制的基本思路.沿海企业与科技. 2022 第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页