髋关节外科学.doc

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1、 . 1) 髋关节外科学髋关节解剖骨结构n 髋臼髂骨组成髋臼顶，占髋臼面积2/5；耻骨构成髋臼前上1/5；坐骨构成髋臼后壁和底，占髋臼面积2/5n 颈干角超过140髋外翻，小于110髋内翻髋外翻股骨颈较正常长，髋内翻股骨颈较短儿童时颈干角大，160n 前倾角指股骨颈轴相对于膝关节横轴前倾10-20n 股骨距位于股骨颈干连接部的内后方，在小转子的深方，为多层致密骨构成的纵行骨板，直立负重时承受最大压力，弯矩和扭矩关节置换时，一般在小转子上保留股骨颈1-1.5cm，并在小转子偏前1cm插入，使前倾角保持10-15n 偏心距偏心距增大，外展肌力矩增加，却容易引起大腿痛n Ward三角髋关节血供以旋股

2、内侧动脉最为重要Truta对成人正常股骨头血管解剖进行了研究，旋股内侧动脉发出了上和下支持带血管，上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺血管;下支持带血管发出下干骺血管。闭孔动脉通过髋臼支供应圆韧带动脉，其终端为骨骺内动脉。股骨颈的髓内血管自股骨干和大粗隆向上走行于骨皮质下，终止于股骨颈内侧部。这些血管互相交通，但各自具有一定的独立性。外侧骨骺血管供给股骨头、骨骺区的上外2/3的血运，骨髓内血管供给股骨头的其余1/3，在股骨颈部，下干骺血管是最重要的血管。股骨颈骨折特别是头下型骨折，髋关节脱位等损伤可造成股骨头缺血性坏死神经界面n 在不同神经支配的相邻肌肉之间阔筋膜张肌（臀上神经）与缝匠肌（股

3、神经）之间臀中肌（臀上神经）与股直肌（股神经）之间臀中肌（臀上神经）与臀大肌（臀下神经）之间髋关节前群肌肉n 髂腰肌腰肌起自L1-5横突，与T12-L5椎体和间隙下缘前面髂肌起自髂窝上2/3，髂嵴内唇，骶骨外缘，腹侧骶髂韧带和髂腰韧带前面抵止于股骨小转子屈曲和外旋髋关节n 阔筋膜张肌起自髂嵴前缘和髂前上棘移行为髂胫束止于胫骨Gerdy s结节紧张髂胫束屈曲髋关节，伸直膝关节臀上神经支配（L4-S1）n 缝匠肌起自髂前上棘抵止于胫骨上端内侧面屈曲和外旋髋关节，屈曲膝关节股神经（L2，3）n 股直肌直头起自髂前下棘，反折头起自髋臼上缘髋关节后群肌肉n 臀大肌起自髂后上棘、骶尾骨背面、骶结节韧带抵止

4、于股骨臀肌粗隆和髂胫束后伸髋关节，部分纤维外旋和外展髋关节，紧张髂胫束臀上神经支配（L5-S2）n 臀中肌起自髂翼外面中部抵止于股骨大转子主要是外展髋关节臀上神经支配（L4-S1）n 梨状肌起自骶骨盆面外侧抵止于股骨大转子外旋并屈曲髋关节梨状肌神经（L5-S2）n 上孖肌起自坐骨棘抵止于股骨大转子外旋并外展髋关节骶丛肌支（L5-S1）n 闭孔内肌起自闭孔内面抵止于股骨大转子外旋并外展髋关节骶丛肌支（L5-S1）n 下孖肌起自坐骨结节后部抵止于股骨大转子外旋并外展髋关节骶丛肌支（L5-S1）n 臀小肌起自髂翼外面，坐骨大孔附近抵止于股骨大转子内旋并外展髋关节臀上神经支配（L4-S1）n 股方肌起

5、自坐骨结节上方闭孔环外缘抵止于股骨转子间嵴外旋并内收髋关节n 闭孔外肌起自闭孔外面抵止于股骨大转子外旋并内收髋关节髋关节内群肌肉n 耻骨肌起自耻骨梳抵止于股骨小转子下耻骨线内收髋关节股神经及闭孔神经n 长收肌起自耻骨体前部，恰在耻骨联合外侧抵止于股骨粗线中1/3，位于内侧短收肌、大收肌止点与外侧股内侧肌起点之间内收髋关节股神经及闭孔神经n 短收肌起自耻骨下支前面，长收肌起点下面抵止于耻骨肌线和股骨粗线内唇上部内收屈曲髋关节闭孔神经n 大收肌起自耻骨支下方、坐骨结节、坐骨支抵止于股骨粗线内唇，股骨内上髁，收肌结节闭孔神经髋关节生物力学Charnley关于THA概念的一个组成部分为加深髋臼（股骨头

6、的中心化）以缩短体重的杠杆臂及外移大粗隆以延长外展肌杠杆臂，从而使体重产生的力臂减少，外展肌产生的相应平衡力亦减小。在关节炎和其他髋关节病变时，股骨头部分或完全缺失或股骨颈缩短，均可致外展肌杠杆臂缩短。在外旋畸形及许多先天性髋关节脱位的患者中，当存在大粗隆后移时该杠杆臂亦可缩短；然而目前已不再强调这两项技术了。中心化原则已让位于尽可能保留骨盆的软骨下骨，加深髋臼只限于使髋臼杯获得必要的骨性覆盖如果髋关节中心单纯上移而无外移，其引起的髋臼周围骨的应力增加相对较小。这在髋臼发育不良的处理及髋臼上缘骨缺损翻修手术中具有重要的临床意义。将髋臼假体放置在轻微向头侧移位的位置可增加其覆盖或与活骨的接触近端

7、内侧骨质最容易发生应力遮挡性骨质疏松关节设计股骨假体设计理想的假体位置取决于三方面因素垂直高度（垂直偏距）、内侧偏距（水平偏距，或称偏距）及股骨颈倾角（前偏距），增加颈长就是对垂直高度和偏距进行适当重建。目前，大多数全髋关节假体系统是通过股骨头内与股骨颈锥形末端匹配的不同长度的凹座来调节颈长，一般为25-50mm，每种尺寸的柄通常有8-12mm调节范围垂直偏距主要取决于假体颈基本长度加所用头组件后获得的长度，还取决于假体植入股骨髓腔的深度水平偏距为股骨头中心至柄远端轴线的距离，主要是假体设计的一个功能，不足可致外展肌臂短缩，易脱位、跛行和骨性撞击。许多假体有标准和加长偏距两种类型，通过减少颈干

8、角（一般减至127）和（或）将颈部在更偏内侧的位置结合于柄部来实现的适当的前倾角通过在股骨髓腔内旋转假体来完成。这在使用骨水泥固定时没问题，然而，当采用紧压配合方式固定时，股骨假体必须以与股骨颈相同的倾斜方向植入，以最大限度地填充股骨近端并使假体获得旋转稳定性使用柄部旋转不依赖于干骺端的组配式股骨假体或进行股骨反旋转截骨可避免发生该问题。解剖型股骨柄近端有一略微向后的弓形，以重现股骨内部的轮廓，从而预先固定了假体的旋转方向。作为补偿，这类股骨柄多数在颈部融入一定度数的前倾角，需区分左右侧。一些较新设计的股骨柄，可与不同几何外形和长度的颈相配合，可单独调节颈长、偏距、以及前倾角理想的假体外形是梯

9、形的颈部，较大直径的股骨头且没有延长颈套，这样关节活动度最大股骨假体类型n 骨水泥固定型骨水泥固定尤其适用于生理年龄超过65岁，并且股骨皮质薄或骨质疏松及不能获得可靠压配固定的患者骨水泥固定柄应使用高强度超合金制作，大部分选择钴铬合金，其较高的弹性模量可以降低近端骨水泥套中的应力柄的横截面应有一宽的内侧缘，其外侧缘也常加宽，锐缘可造成局部应力升高而致骨水泥套折断颈领可帮助确定植入深度并可减少颈内侧的骨吸收骨水泥型柄的松动开始于骨水泥-假体界面，开始是骨水泥与柄分离，继而发生骨水泥折断。该界面的结合强度可通过各种类型巨孔表面而得到加强柄与骨水泥分离后，运动中粗糙或有表面结构的柄比表面抛光柄产生更

10、多碎屑，因此抛光柄又重新应用骨水泥套近端最好4mm，远端最好2mm骨水泥柄的长度应考虑如下因素：较长的柄占据髓腔峡部，植入时不易出错或将柄置于内翻位。然而，由于股骨髓腔存在正常的前弓，故柄的末端可能撞击前方骨皮质甚或在皮质较薄时将其刺穿。另外，骨水泥要充分填塞峡部水平以下的髓腔困难，造成柄周围及柄尖端以远的骨水泥不足。目前，柄长一般在120-150mm。对于骨皮质已穿破、骨折或因螺钉孔或其他内固定物引起皮质薄弱者，可用更长的柄，尤其是翻修手术n 适于骨长入的多孔表面无骨水泥固定型骨长入的2个先决条件是手术时假体获得即刻稳定及多孔表面与活性宿主骨的密切接触无骨水泥固定柄有2种基本类型解剖型和直柄

11、型解剖型股骨假体在干骺部有后弓，在骨干部有前弓，与股骨的几何形状相应，需要区分左右侧，并且在颈部制出前倾角，因股骨曲度有解剖变异，常需对其做一定程度的额外扩髓;若柄的末端偏心放置，就会顶着髓腔前方的骨皮质，这种点负荷可能是术后大腿疼痛的原因之一对于较小尺寸的骨水泥固定柄，希望能增加刚度以减少其骨水泥套内的应力。而对于无骨水泥固定假体，由于要求填充髓腔因而其柄的直径一般都相当大。因柄的刚度与直径的4次方成正比，粗大的柄产生的应力遮挡会显著增加。假体与骨之间刚度不相匹配也可导致术后大腿疼痛。目前，柄的设计从数个方面解决该问题。在不改变假体直径的基础上可改变柄的截面模量，以增加其柔韧性，并且保持其稳

12、定性。在柄上增加深的纵向沟槽可降低弯曲和扭转刚度。柄远端1/3的弯曲刚度也可通过在冠状面将柄劈开而大大降低。锥形柄的刚度比圆柱形柄的刚度低，且大腿痛发生率低大腿痛的发生与柄的材料无关，而柄尺寸大的患者常见多孔表面在柄的近端应环绕一周n 紧压配合无骨水泥固定型考虑到多孔表面假体的疲劳强度、离子释放和不良股骨重建，紧压配合无骨水泥固定型股骨假体已取消了多孔表面，假体有沟槽和其他表面改良结构，以与骨质产生大块结构性交锁，但不具备骨长入的能力髋臼假体n 骨水泥型年轻患者少用n 无骨水泥固定型髋臼假体螺纹型髋臼假体早期报道效果良好，但其在初次置换和翻修术后已出现较高的松动率聚乙烯内衬厚度小于5mm时，应

13、力增高，假体会因磨损而有过早破坏的危险。因此，为了使聚乙烯保持足够的厚度，在髋臼假体外径较小时，就必须配以小尺寸股骨头背侧磨损：内衬的非关节面与金属帽内面之间的微动n 限制型髋臼限制性髋臼假体股骨头假体锁定在聚乙烯内衬内三极机制：由一个内部的小双极头和外部真性内衬形成关节，双极部分比外部内衬的入口大，防止脱位。另一种设计是加高聚乙烯内衬边缘以限制股骨头适应证包括软组织不足、外展肌功能不全、神经肌肉病，以及假体位置良好但髋关节反复脱位的情况关节界面n 氧化铝对氧化铝陶瓷优点：磨损率较低，高生物相容性缺点：价格高，可碎裂，无带偏距或带高边的内衬n 钴铬合金对钴铬合金优点：磨损率较低，可自我修复表面

14、划痕缺点：金属离子磨屑对局部和全身的反应不明，过敏反应、致癌，肾功能不全和怀孕人群不能应用，无带偏距或带高边的内衬n 硬化钴铬合金对聚乙烯缺点：硬化层可磨穿骨水泥第一代骨水泥技术是指指压式第二代骨水泥技术即使用骨水泥枪第二代骨水泥技术脉冲式加压冲洗髓腔，真空搅拌，髓腔中置器，髓腔近端加压密封，骨水泥预涂PMMA（甲基丙烯酸甲酯）全髋关节置换指征n 选择全髋关节置换术时应考虑年龄：目前有放宽手术年龄的趋势全身状况：有无心、肺、脑并发症，能否承受手术职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能髋部骨质质量n 全髋

15、关节置换指征陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者股骨头缺血性坏死：、期可行钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对、期，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行THA退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行THA类风湿关节炎及强直性脊柱炎，伴有不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限；髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形；软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽年轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制提早行THA髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行THA

16、慢性髋关节脱位：主要包括DDH及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上可考虑行THA关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及THA后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，主要有假体松动引起的髋关节疼痛、假体柄部折断、假体脱位，手法复位失败者、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行THA，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节n 禁忌症局部感染神经性病变外展肌力不足4级n 双侧THA指

17、征双侧均有严重的僵直或固定畸形而内科适宜的患者，如果单做一侧则难以进行康复治疗伴有其他合并症的老年患者，如合并心脏病、肺功能不全或糖尿病，并不适于一次双THA已证实的动脉导管未闭或间隔缺损是该手术的绝对禁忌证髋膝关节同时患有关节炎，通常先行髋关节手术，髋关节置换术后可改变膝关节的力线及力学。另外，髋关节强直时，膝关节置换手术操作会更困难，且术后恢复受限制术前准备n 体格检查包括脊柱和双侧上下肢，应检查切口部位的髋关节周围软组织有无炎症Trendenberg征测定外展肌肌力比较双下肢长度，记录髋关节的畸形情况。尽管测得双下肢等长，但髋关节内收挛缩可引起肢体明显短缩，而外展挛缩可引起肢体明显延长。

18、髋关节固定性屈曲挛缩可引起腰椎前突，以便恢复直立姿势，从而可加重下腰痛症状。相反，脊柱侧弯及强直性脊柱炎引起的腰椎畸形可导致骨盆倾斜n X线检查髋关节X线片，如果需要也应拍脊柱和膝关节X线片。至少应拍摄包括股骨近端的骨盆前后位片及髋关节和股骨近端侧位X线片应特别注意评估髋臼的完整，估计所需假体的大小和需要磨削的骨量，并决定是否需要植骨。髋臼明显内陷或周骨赘会使术中髋关节脱位困难DDH要仔细评估骨盆骨质储备能否充分固定髋臼假体对陈旧性骨折脱位者，因髋臼后壁可能有明显的骨缺损，还应加摄闭孔位和骼骨斜位X线片，或CT由于可能存在股骨髓腔狭窄，因此也需注意髓腔宽度，特别是年轻、髋臼发育不良及矮小患者。

19、在这些情况下，可能需要用直柄或特制的细柄股骨假体在Paget病、股骨干陈旧性骨折或先天性畸形患者，侧位X线片可显示股骨近端明显的前弓，而这可使髓腔的处理更为困难。若存在过度前弓或旋转畸形，除关节置换之外，还需提前行股骨截骨髋关节手术入路髋关节手术髋关节手术n 髋臼侧准备Wasielewski螺钉安全区：一条为骼前上棘与髋臼中心（坐骨）的连线，另一条为通过髋臼中心的、第一条线的垂线，分为四个象限，后上象限最为安全，可在该象限内将超过25 mm螺钉拧入，应尽量避免在前上象限打螺钉n 髋臼安装标准髋臼的高度：应安装在真髋臼的位置上，放置位置过高或过低或放置在假髋臼上常常造成髋臼的不稳定髋臼的包容：应

20、被髋臼窝所包容，包容过浅，髋臼假体外上缘露于髋臼窝之外，常是松动的主要原因髋臼角髋臼前倾角n 股骨侧准备扩远端髓腔插入点位于股骨颈截骨面的略后外方，插入点定位错误则不能进入髓腔中心。髓腔钻尖端插入后，将手柄向大粗隆方向外偏，并向股骨内髁的方向钻入，通常需追加切除大粗隆内侧部分骨质如果采用广泛多孔涂层直柄型假体，应磨削股骨干部髓腔，使假体柄有10-40cm的长度能在骨干内紧密压配，但髓腔的磨削直径应比柄的圆柱形远端小0.5mm，这可使柄的远端在髓腔内得到紧密压配n 股骨安装标准股骨距应在小粗隆上方保留1-1.5cm股骨颈截骨面应于水平面保持3040下肢中立位时，过大粗隆顶点的平行线通过股骨头中心

21、股骨柄轴线应与股骨干解剖轴重合或平行，误差5术后X片常规测量指标n 髋臼杯髋臼杯外翻角：臼杯同身体水平面交角，即臼杯同两侧坐骨下缘连线成角3050髋臼杯前倾角：臼杯同身体纵轴向前的交角525髋臼杯内凸程度：正常髋臼位于髂坐线之外，若假体臼杯越过该线向内则是髋臼内凸n 股骨柄股骨距保留11.5cm，股骨头假体中心与大粗隆顶点在同一水平股骨假体轴线应与股骨近端中轴线重合，在前后位X片上假体柄远近端均应位于髓腔中央股骨假体应保持15前倾角，侧位片股骨假体应与股骨近端截骨面椭圆长轴一致股骨柄下沉程度：小转子上缘至两侧坐骨下缘连线的垂直距离，两侧应该相等，否则下肢不等长n 透亮线宽度测量骨水泥型透亮线宽

22、度应2mm，过宽说明骨水泥太厚；生物型透亮线宽度应1mm，过宽说明股骨假体柄太细髋关节表面置换适应证为年轻（1cm ）、大范围的骨坏死（累及头部50%、严重的髋臼发育不良、股骨近端明显畸形、处于分娩期的女性、已知的金属过敏症和肾功能受损患者，双下肢不等长患者特有的并发症包括股骨颈骨折和剩余股骨头骨坏死粗隆截骨关节解剖显著异常，如关节强直或融合臼严重内陷伴有高位脱位的DDH尽管适当的修复长度与偏心距，但外展肌仍松弛且导致关节不稳，此时，粗隆截骨并推向远端固定可增加稳定性，而不会过度延长肢体在翻修手术中，粗隆截骨可使股骨与臼的显露容易，并且根据需要可在拔取股骨假体时采用，而不必过度冒着股骨骨折的危

23、险粗隆再固定时髓关节外展不应超过10-15，否则髋关节内收时固定处可产生过度张力，继发粗隆撕脱和不愈合特殊关节置换n 骨关节炎暴露髋臼需清除前后骨赘，骨赘可妨碍髋臼内壁定位软骨下骨硬且厚，需要多锉一些n 类风湿关节炎通常全身受累，存在不同程度的皮炎、血管炎、皮肤脆弱、骨质疏松及肌肉萎缩由于这类患者接受过或正在接受激素治疗，术中骨折和术后感染的可能性较大股骨头和股骨颈可部分缺如，股骨头可能突入盆腔活动肢体时要特别注意，防止在关节脱位及复位时，股骨和髋臼发生骨折或撕裂腿部皮肤青少年型类风湿关节炎患者，因为青少年骨骼尚在发育，需要用小的假体，并且常存在股骨颈过度前倾和股骨上段前弓畸形，严重时可能需行

24、股骨截骨术大多数病例中，无论是水泥假体还是生物固定假体，影像上的透光线和分层都更容易出现在臼侧n 股骨头缺血坏死由于缺血坏死常累及双侧股骨头，一般不主张行髋关节融合术。关节表面置换术仅在坏死面积较小（通常小于50%）时推荐使用若髋臼侧正常，单纯股骨头表面置换可以作为一种临时性的选择关节囊和滑膜组织增生、充血，切开关节囊时可能会有明显的出血。由于较多滑液渗出，会被怀疑为感染，其实不然。如果过去股骨头做过骨皮质移植，如带血管腓骨移植，应注意要将髓内移植骨完全取出n 髋臼内陷髋臼向骨盆内凹陷可为原发性的，亦可为继发性的，原发者即关节内陷症（骨盆Otto病），双侧关节受累，年轻女性多发，较早出现疼痛和

25、活动受限。继发的原因有全髋假体或臼杯置换术后假体内移、化脓性关节炎、髋臼中心性骨折脱位或THA，Paget病、Marfan、类风湿关节炎、强直性脊柱炎和骨软化病可出现双侧髋臼内陷髋臼内陷的X线特征是股骨头内移超过骼坐线（Kohler线），畸形可不断发展，直到大粗隆抵于骨盆侧方，常伴有股骨颈内翻畸形重建原则：髋关节中心必须在解剖位置，应有完整的髋臼缘支撑髋臼假体，髋臼内壁腔隙性或节段性缺损应重建打压植骨技术：将大小为0.5-1cm的骨松质骨块紧密打压在髋臼内壁缺损处，并在植骨表面覆盖金属网，然后用骨水泥固定传统髋臼假体，避免负重至少3个月手术矫正髋臼内陷经常导致肢体明显变长n 髋关节发育不良（D

26、DH）Crowe分型通过在骨盆正位X线片上测量股骨头相对于髋臼的位移量来描述DDH的程度，移位通过测量患髋内侧头颈交界点到泪滴连线的垂直距离计算。若双侧均受累，股骨头的垂直高度以骨盆高度（髂棘最高点到坐骨结节的垂直距离）的20%计算DDH依此分：50%；50-75%；75-100%；大于100%存在畸形：股骨头小且变形，股骨颈短窄，且伴有不同程度的前倾增大，股骨髓腔狭窄；内收肌发育差、走行更水平；内收肌、腰大肌、腘绳肌、股直肌常短缩；关节囊变长、赘冗。为矫正畸形，需要切除多余的关节囊，切断骼腰肌、股直肌、内收肌腱。坐骨神经从未达到过正常长度，在骨与软组织畸形矫正后容易发生牵拉损伤发育过浅的髋臼

27、，可能需要用40 mm以下的小号假体。此型号假体不属于标准假体，需要订制。应选用直径22mm的股骨头，因用大头配小臼时，难以保持足够的聚乙烯厚度杯突出骨外不应超过5 mm。如果可能，整个臼杯都应包容在骨内，髋臼内壁应保持完整髋臼植骨：供体骨和受体骨之间的接触面上去除所有的软骨和软组织；摆锯制备移植骨块，用刮匙准备髋臼骨床；移植骨块与受区的匹配极为重要，头应置于与其形状相符的缺损位置；移植骨块应置于能持重的受区骨壁的下方，植骨块的骨小梁应与承重力线一致；植骨块暂时用光面克氏针固定，最后用2-3枚带垫片的骨松质加压螺钉固定，螺钉要平行排列且与负重力线一致。螺钉的固定要用精细的骨块间加压技术，必要时

28、扩大植骨块的钻孔。先用高速磨钻将植骨块初步成形，再用半球形髋臼锉将植骨块和髋臼最终定形。钻磨时要特别小心，避免在移植骨块上形成过大的转矩；用锉将植骨块修整后再用螺钉固定，这样一来，螺钉固定的位置是在植骨块制备好后方选定的，不会在钻磨过程中受损；如果植骨块超出臼杯缘的部分过大，则非负重部位植骨块可能会很快被吸收对于Crowe型高脱位患者，虽然髋臼发育不全，但是其上壁未被股骨头破坏。通常，可以通过安放一个常规的小臼而不需结构性植骨实现髋臼侧重建Crowe，型髋臼旋转中心轻微改变对股骨长度没有太大影响，股骨侧重建可顺利完成。小直径的水泥或生物固定假体即可胜任。相对于膝关节的轴线，股骨假体应置于中立位

29、或略前倾的位置。置入股骨假体时，显著前倾的股骨颈会起误导作用，造成关节前方不稳定，尤其是在髋臼假体放置于较大前倾位时。股骨过度前倾时可采用组配式生物固定股骨假体予以矫正，这种假体可以任意调整前倾角。虽然组配式生物固定股骨假体不用改变大粗隆的后旋位置，但却可能引起外旋撞击。Crowe，髋臼，股骨的长度是个棘手问题。臼杯置于真臼内时，股骨必然要向远端移动数厘米。通常限制肢体延长是腘绳肌和股直肌，而不是外展肌。行股骨短缩截骨术，不用过度的松解软组织而将股骨头复位于髋臼内。据Dunn和Hess的经验，要使关节复位，又不致坐骨神经有过大的张力或股骨干的骨折，可能需行大粗隆截骨并将股骨近侧干髓端切除2-3

30、 cm。每次切除骨质0.5cm，然后反复试行复位，直至能将股骨头复位而又不使软组织张力过高为止。由于股骨髓腔狭窄而股骨干髓端部分被截除，常需使用细直柄股骨假体以保证匹配良好和足够的骨水泥固定空间n 创伤后疾患股骨近端的钢板和螺钉可能被骨覆盖而不易取出，取出折断的螺钉会在股骨皮质上留下较大的缺损，增加骨折的可能，在这些患者中应使用假体柄长超过钉孔远端2倍于股骨直径长度的假体在老年患者中，如果髋臼骨折相对简单，且伴有股骨头颈不可修复的骨折，或既往患有骨关节炎是THA的适应症陈旧性髋臼骨折经非手术治疗常遗留骨盆畸形和不愈合区。其后方可能存在明显的缺损，尤其是后壁骨折的患者，常导致髋臼假体放置时出现后

31、倾，进而引起脱位，需加深髋臼或植骨n 重建手术失败髋关节融合对于其他关节的影响十分明显。常常使同侧膝关节活动受限并有一定程度的韧带松弛和力线外翻畸形如果存在髋关节融合造成的严重且持续的腰背痛、同侧膝关节、对侧髓关节疼痛，或不成功的融合造成的痛性假关节，都可以行THA术后患者仰卧，如内收肌较紧，关节外展达不到15则行内收肌切断关节必须扶双拐保护至少3个月，再改扶手杖保护，以待外展肌和屈曲肌功能恢复。患者很少能恢复到屈曲90，但所获得的活动度足以缓解腰部症状，通常行走功能得到恢复，但外展功能不强可能步态更差自发融合的患者疗效好于手术融合者n 代谢性疾病Paget病患者可有单侧或双侧髋关节的退行性关

32、节炎、不同程度的髋臼内陷、股骨近端和股骨颈内翻畸形及股骨干向前外侧弓形弯曲另外，股骨干凸侧可出现不完全骨折（应力骨折）。除髋关节炎外，骨折、代谢性疾病本身、继发性肉瘤及源于腰椎的根性问题都可以引起髋部疼痛，畸形的股骨近端可能存在疏松也可能存在严重的硬化Gaucher病为遗传性脂质代谢异常性疾病，肝、脾和骨出现充满脂质的巨噬细胞，以骨质稀少为特征，骨小梁破坏THA手术并发症n 血肿形成手术治疗血肿的指征为伤口裂开或边缘坏死，骨筋膜室综合征及血肿感染n 异位骨化Brooker异位骨化分级级：软组织内骨岛；级：股骨近端或骨盆骨刺，相邻骨面距离大于1cm；级：股骨近端或骨盆骨刺，相邻骨面距离小于1cm

33、；级：关节强直预防异位骨化主要采用低剂量放疗和非甾体抗炎药，术前术后联合放疗，剂量5Gy，是预防异位骨化的有效措施，放疗暴露区域限于髋关节周围软组织，骨生长表面应适当屏蔽，术前放疗引起的不适比术后早期放疗少n 血栓栓塞术后给予低分子肝素10-15天，出院后低危患者服用肠溶阿司匹林4周；高危患者，尤其有血栓史的患者，术后至少应使用低分子肝素或华法林6周n 神经损伤坐骨神经或腓神经病变的患者应将其足部支撑起来以避免形成马蹄足固定畸形很少进行坐骨神经探查，若6周后没有出现恢复或怀疑骨水泥块或髋臼螺钉压迫神经时可考虑神经探查，CT有助于判断这些情况臀上神经是前外侧入路撕裂臀中肌时最易损伤的神经，大结节

34、近端5cm被认为是撕裂肌肉的安全区域。其他损伤臀上神经动作包括置入假体时过度牵引髋臼及股骨准备时的体位，外展肌无力、Trendelenburg步态可能由臀上神经损伤引起腹股沟持续性疼痛可能是闭孔神经损伤唯一的症状n 血管损伤n 下肢不等长下肢不等长不能超过1cm全髋关节置换的主要目标根据其优先顺序分别为缓解疼痛、稳定性、活动度和肢体等长n 脱位和半脱位如果髋臼过度前倾，髋关节伸直、内收、外旋时可发生前脱位；如果髋臼后倾，髋关节屈曲、内收、内旋时可发生后脱位。外展角过大时，可导致髋关节内收时向上脱位，尤其是存在内收挛缩畸形或股骨撞击髋臼下缘残留的骨赘时；与此相反，如果髋臼外展角接近水平，髋关节屈

35、曲早期发生撞击并发生后脱位，如果髋臼前倾不足这种倾向会更明显使用解剖型股骨假体时更可能发生髋关节前脱位，这些假体颈部设有10-15的前倾如果使用解剖型股骨假体，髋臼假体前倾应限制在10-15内股骨假体头颈直径比越大越不容易脱位大多数脱位发生于术后3个月内，晚期脱位大多数需要手术，闭合复位后需要制动6周-3个月不等，髋臼假体位置不当超过10需要翻修如果髋关节不稳同时伴有神经功能障碍或外展肌无力，翻修的时候可以考虑应用内在稳定性更好的双极假体依从性不好的患者、酒精或药物滥用者、年老体弱患者及曾多次尝试解决复发性脱位而失败的患者不适合翻修n 骨折Vancouver分型：A型骨折累及粗隆，分为累及小粗

36、隆或大粗隆的骨折，多数A型骨折是稳定的，可采取保护性负重等非手术治疗；B型位于假体柄尖端或尖端不远处，是最常见和最难处理的骨折。根据假体柄的稳定性和股骨近端剩余骨量可进一步分为B1型骨折，假体柄固定牢固，首选保留假体切开复位内固定，倾向应用外侧钢缆/板联合股骨前方支撑植骨，固定要确实，单独钢丝环扎或捆扎或单一螺钉固定失败率很高；B2型骨折假体柄松动，多数文献支持骨水泥长柄翻修+植骨；B3型骨折假体柄松动且股骨近端由于骨溶解、骨质疏松或骨折粉碎而缺损，年轻患者，股骨可用同种异体骨假体复合物恢复骨量，老年患者且要求低者可采用更简单的方法，即采用类似于肿瘤重建的节段性假体置换；C型骨折位于假体柄尖端

37、远端，假体无松动，可ORIF，不破坏股骨假体，避免出现内固定与股骨柄之间的应力集中股骨假体周围骨折的Vancouver分型已经做出调整从而包括了术中骨折及穿孔：A型骨折是局限于近端干髓端的骨折；B型骨折累及股骨干近端，但可以通过长柄假体固定治疗；C型骨折不能通过长柄假体来翻修，并且可能累及股骨远端干髓端。每一型又被细分为单纯穿孔（亚型1）、无移位骨折（亚型2）和有移位骨折（亚型3）；根据骨折的水平和移位的程度选择不同的治疗的方式，包括骨移植、钢丝环扎、长柄假体翻修（如果存在假体不稳定）或ORIF 术后X线发现髋臼边缘骨折，应减少负重12周n 粗隆不愈合和移位n 感染目前普遍认为对减少术后感染最

38、重要的因素就是常规预防性应用抗生素，推荐术中开始使用头孢唑林或头孢呋辛，过敏者可用克林霉素或万古霉素；应在手术切开皮肤前1h内应用。为了延长药物弥散时间，应在切开皮肤前2h内使用万古霉素；如果术中使用止血带，应保证在止血带打气前使抗生素完全弥散；抗生素剂量应根据患者体重来计算，如果患者体重大于80kg，头孢唑林的使用剂量应加倍以下情况应增加静脉抗生素剂量：手术操作时间超过1-2倍抗生素半衰期；手术过程中出血量过大大部分感染由G+菌引起ESR大于30 mm/h, CRP大于10 mg/L对于诊断术后感染具有敏感性及特异性；对于非感染患者，ESR应在术后1年降至正常，C RP应在3周内恢复正常Ts

39、ukayama假体周围感染分类：1.早期术后感染：术后1个月内发病；2.慢性迟发感染：术后1个月以上发病，症状隐匿；3.急性血源性感染：术后1个月以上感染，术后假体功能恢复好，急性起病，远处感染灶引起；4.仅术中培养阳性早期术后感染：出现症状后2周内进行清创是保证治疗效果的一个重要因素慢性迟发性感染：如果想彻底消除感染，则应行外科清创，并取出所有假体急性血源性感染：如果确定且距离症状出现小于2周，可行清创、保留假体治疗；大于2周或出现假体松动，则应按照慢性迟发性感染对待行清创、取出假体治疗大多数医师推荐初次清创后二期翻修或延迟翻修翻修时机：6周非口服抗生素治疗，如果ESR、CRP改善，重复关节

40、液培养为阴性，可在3个月后施行翻修翻修前对组织进行冰冻切片，如果发现存在大量多形核白细胞(10个/HP)，则不能进行翻修手术而应再次清创n 无菌性松动Gruen等将股骨假体及其表面分为7个区域；Charnley将髋臼假体及其表明分为3个区域骨水泥型股骨假体不稳：股骨上外侧出现透亮带大于2mm；骨干与邻近水泥出现下沉或移位；骨水泥断裂非骨水泥型股骨假体不稳：假体不稳定义为有明确证据表明髓腔内发生沉降或移位，并且局部周围出现分叉的不透光线，此标准仅用来衡量生物型假体，不能评价生物孔很少或是骨水泥型假体骨水泥型髋臼假体不稳：骨水泥覆盖区域出现骨吸收并且范围逐渐扩大，特别是范围大于2mm或者术后6个月

41、以上仍继续进展；髋臼移位髋臼与骨水泥松动较少发生，主要发生于骨水泥覆盖处骨质吸收，常由周边开始；如果在髋臼的3个区域内同时出现2mm甚至更宽的透亮线时，则认为假体松动。如果仅在1-2个区域发现透亮线，则应该考虑透亮线宽度是否在进展，疼痛等情况来判断是否出现臼杯松动非骨水泥型臼假体松动一般在10年左右开始加重松动一般可引起大腿或腹股沟区负重时疼痛，由刚开始走路时疼痛进展为活动时疼痛，休息后缓解（启动痛）n 骨溶解很少或没有微孔层股骨假体早期以远端皮质损害为主骨盆出现骨溶解主要与非骨水泥型髋臼假体相关，发生时间为术后5-7年保留股骨假体进行近端股骨缺损骨移植更简单全髋关节翻修n 翻修手术适应征部分

42、或所有假体疼痛性无菌性松动进行性骨丢失假体折断或出现机械故障反复或不可复性脱位一期或二期全髋关节置换术后感染假体周围骨折功能障碍并不常作为翻修的适应证，如无痛的关节活动度丢失或是无痛的肢体短缩，患肢短缩将导致不稳定，这是一个更严重的问题；通常是通过矫正对侧来恢复对称，但是这通常是不推荐的，除非对侧髋出现疼痛；如果没有严重的异位骨化，通过再次手术来增加活动度很少会取得成功。同样的，并不推荐通过手术来消除跛行，除非大转子痛移位是跛行的根源n 术前计划既往假体情况缺损极度不规则或者股骨畸形过于严重，这时订制假体是唯一的办法n 手术入路如果可能，尽量用原入路在髋臼缘上方显露超过4-6cm将增加臀上神经

43、损伤n 髋臼缺损的重建AAOS髋臼缺损分类：节段型缺损；腔隙型缺损；混合型缺损；骨盆中断型；关节融合型2种基本类型，即节段型和空腔型。节段型是指髋臼支持缘骨的完全丢失，包括内侧壁；腔隙型是指髋臼腔里骨容积的丢失根据缺损的部位，节段型和腔隙型又分为前方、上方、后方或中央型等亚型。这些类型可单独或合并出现。突出畸形可归为中央空腔缺损。如果松动的髋臼掉人盆腔，则会同时产生中央节段型和中央腔隙型缺损。前次手术的骨水泥固定孔会同时产生上方和后方腔隙型缺损。先天性髋关节发育不良、内假体或松动的髋臼向上方移位会产生上方节段型和上方腔隙型缺损骨盆不连续是指髋臼的前后柱骨折伴随髋臼上半部和下半部的分离；关节强直

44、意味着不是真正的髋臼骨量缺损，一尽管难以确定真正髋臼的位置节段型缺损：许多节段型髋臼缺损仅累及很小一部分周缘。这些缺损很少会影响假体的稳定性，通常被忽略。前柱的节段型缺损常常不需要重建；较大的后方和上方节段型缺损会影响假体的稳定性，常需要结构性异体骨移植，或者髋臼的旋转中心需向上移位超过2.5cm以使假体紧贴在未受损的骨质上；当翻修髋臼假体50%的支撑是来自宿主骨而不是移植骨时，节段型缺损的结构性植骨结果非常好在翻修术中，节段型和腔隙型缺损经常同时存在。如果节段型缺损太大需要结构性植骨，需要首先重建髋臼缘。所有残留的腔隙型缺损用颗粒骨松质填充对联合型缺损(AAOS型)和骨盆不连续(AAOS型)

45、的重建，现在倾向用髋臼重建环。当需要结构性植骨时，尤其需要用髋臼重建环n 股骨缺损的重建AAOS股骨缺损分型：节段型缺损（近端（部分、完全），夹层，大粗隆）；腔隙型缺损（骨松质，骨皮质，膨胀性）；混合型缺损；力线异常（旋转、成角）；股骨狭窄；股骨不连股骨缺损有2个基本类型，即节段性缺损和腔隙性缺损。节段性缺损是指股骨起支撑作用的皮质缺损。腔隙性缺损是指骨松质或骨膜内骨皮质缺损而股骨皮质鞘完整。节段性缺损中如果缺损上下方的骨质完整，如皮质开窗，则被称为夹层缺损；大粗隆是节段性缺损中的一种，因其涉及粗隆不愈合和外展肌无力的特殊问题股骨受累分段：型小粗隆下缘近端缺损，型小粗隆下缘往下10cm，型即型

46、远端的缺损根据骨丢失的程度，腔隙性缺损分成不同亚型：骨松质缺损代表仅髓腔骨松质的缺损。骨皮质缺损更广泛，受累部位包括骨松质和骨膜下骨皮质。膨胀性缺损是一种特殊的腔隙性缺损，即骨松质缺损的同时股骨也被扩大在翻修手术中更常遇到的是节段性和腔隙性缺损的混合型，如股骨柄松动下沉或内翻/后倾移位时，并且同时还会伴随骨溶解力线异常指股骨几何结构的破坏，可表现为成角畸形或旋转畸形。髋关节发育不良、骨折不愈合、既往截骨手术史和进行性加重的松动都可能造成力线异常股骨狭窄是指由于既往创伤、内固定或骨增生等原因造成的股骨髓腔部分或完全闭塞股骨不连是指由于急性骨折或不愈合造成的股骨连续性中断Paprosky提出了一种可指导临床治疗的股骨缺损的分型：型股骨是指干骺端骨松质的轻度缺损，而骨干完整，这种缺损常见于生物型、非多孔表面的压配柄，大多数型股骨可通过骨水泥型或生物型初次置换柄来翻修；型股骨是指干骺端骨松质广泛缺损到达小粗隆处，而骨干完整。为了恢复下肢长度常需要使用自带股骨距的柄。也有人报道对这种缺损使用生物型远端固定全长喷涂多孔表面或近端喷涂的组配柄；A型缺损的特点干骺端骨松质广泛缺损同时伴部分骨干缺损，但可用于远端固定的骨干部分长度超过4 cm，建议使用全多孔表面喷涂的长度至少8in(1in = 2.54 cm)的股骨柄；B型缺损的特点是干骺端广泛