盆底功能障碍和康复治疗(课堂PPT).ppt

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1、盆底功能障碍性疾病及盆底功能障碍性疾病及康复治疗康复治疗湘雅三医院康复医学科 胡芳1 1生活中，你见过类似的病人吗？生活中，你见过类似的病人吗？脏器脱垂脏器脱垂大便失禁大便失禁盆腔脏器脱垂盆腔脏器脱垂2 2PFDPFD是影响人类生活质量的是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一五大慢性疾病之一盆底功能障碍性疾病盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctionpelvic floor dysfunction，PFDPFD）v盆腔器官脱垂（盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POPpelvic organ prolapse,POP）v尿失禁尿失禁(urinar

2、y incontinence,UI)(urinary incontinence,UI)v粪失禁（粪失禁（fecal incontinence,FIfecal incontinence,FI）v性功能障碍（性功能障碍（sexual dysfunctionsexual dysfunction）v慢性盆腔疼痛慢性盆腔疼痛 3 3盆底障碍性疾病常见诱因盆底障碍性疾病常见诱因v妊娠、分娩等机械性牵拉造成直接的肌源性妊娠、分娩等机械性牵拉造成直接的肌源性损伤损伤v衰老、分娩导致神经支配减少，使盆底肌肉衰老、分娩导致神经支配减少，使盆底肌肉发生失神经退行性变或肌肉萎缩变性发生失神经退行性变或肌肉萎缩变性v盆

3、腔及会阴手术、雌激素缺乏盆腔及会阴手术、雌激素缺乏v肥胖、便秘、呼吸系统疾病肥胖、便秘、呼吸系统疾病4 4正常腹压对子宫的影响正常腹压对子宫的影响（实线）（实线）：把子宫向骶骨尾骨方向推把子宫向骶骨尾骨方向推妊娠腹腔压力对子宫影响妊娠腹腔压力对子宫影响（虚线）（虚线）：把子宫向阴道方向推把子宫向阴道方向推，腹腔压力和，腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆腔肌肉，加盆腔脏器的重力指向盆腔肌肉，加上子宫重量日益增加，盆底肌肉也上子宫重量日益增加，盆底肌肉也就处于持续受中而逐渐松弛。就处于持续受中而逐渐松弛。-正常体位重力轴向正常体位重力轴向 -妊娠体位重力轴向妊娠体位重力轴向 妊娠过程对子宫及盆底肌肉受

4、力影响妊娠过程对子宫及盆底肌肉受力影响5 5分娩过程对骨盆、盆底肌肉的损伤分娩过程对骨盆、盆底肌肉的损伤分娩前分娩前分娩后分娩后分娩前分娩前分娩后分娩后6 6女性盆腔脏器、会阴中央矢状面解剖图女性盆腔脏器、会阴中央矢状面解剖图-膀胱膀胱 直肠直肠-子宫子宫-卵巢卵巢-输卵管输卵管-子宫圆韧带子宫圆韧带-耻骨联合耻骨联合肛门内括约肌肛门内括约肌-肛门外括约肌肛门外括约肌-尿生殖膈尿生殖膈7 7盆底软组织组成盆底软组织组成由外向内分为三层：由外向内分为三层：v外层：为浅层筋膜与肌肉；外层：为浅层筋膜与肌肉；v中层：即泌尿生殖膈，由上下两层中层：即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成；坚

5、韧的筋膜及一层薄肌肉组成；v内层：由肛提肌及筋膜组成，是最内层：由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。坚韧的一层。8 8女性会阴和尿生殖膈（外面观）女性会阴和尿生殖膈（外面观）-臀大肌臀大肌-坐骨海绵体肌坐骨海绵体肌会阴深横肌会阴深横肌-尿生殖膈上筋膜尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜尿生殖膈下筋膜-肛提肌肛提肌球海绵体肌球海绵体肌-会阴中心腱会阴中心腱肛门括约肌肛门括约肌-9 9-耻骨阴道肌耻骨阴道肌-1-1-耻骨直肠肌耻骨直肠肌-2-2-坐骨尾骨肌坐骨尾骨肌-5-5-髂骨尾骨肌髂骨尾骨肌-4-4-耻骨尾骨肌耻骨尾骨肌-3-3女性会阴和尿生殖膈（内面观）女性会阴和尿生殖膈（内面观）1010盆底支持组

6、织生理功能盆底支持组织生理功能v维持盆腔器官正常的解剖位置维持盆腔器官正常的解剖位置v参与尿控参与尿控v参与便控参与便控v维持阴道紧缩度维持阴道紧缩度1111“吊吊 床床”假假 说说阴道前壁被肛提肌阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持支持，形成吊床，支持尿道。尿道。1212盆腔脏器脱垂盆腔脏器脱垂 各种原因发各种原因发生引起盆底肌肉生引起盆底肌肉筋膜及子宫韧带筋膜及子宫韧带损伤或张力减低，损伤或张力减低，支持组织松弛、支持组织松弛、功能薄弱时，盆功能薄弱时，盆腔器官就会移位。腔器官就会移位。1313盆腔脏器脱垂会出现什么症状呢？盆腔脏器脱垂会出现什么症状

7、呢？阴道口组织物堵塞或有组织物脱出阴道阴道口组织物堵塞或有组织物脱出阴道盆腔压迫感或坠胀感盆腔压迫感或坠胀感性功能改变性功能改变腰骶部压迫感或疼痛腰骶部压迫感或疼痛尿路症状尿路症状:尿失禁、尿频、尿急、排尿困难（包括尿失禁、尿频、尿急、排尿困难（包括排尿延迟、尿不尽或需还纳子宫才能排空膀胱）排尿延迟、尿不尽或需还纳子宫才能排空膀胱）排便异常症状排便异常症状:便秘及过度用力、为排便需要减轻便秘及过度用力、为排便需要减轻脱垂程度脱垂程度1414子宫脱垂子宫脱垂 子宫从正常位置沿阴子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口

8、。部脱出阴道外口。1515子宫脱垂的临床分度子宫脱垂的临床分度度度 轻型：宫颈外口距处女膜缘轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm4cm，未达处女膜缘；未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。见子宫颈。度度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；道内；重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口。重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口。度度 宫颈及宫体全部脱出阴道口外。宫颈及宫体全部脱出阴道口外。1616阴道前壁膨出阴道前壁膨出v多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱膨出多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱膨出常见常伴不同程度子宫脱垂常见常伴不同程度子宫脱垂 阴

9、道后壁膨出阴道后壁膨出v直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜v度：阴道壁达处女膜缘，但仍在阴度：阴道壁达处女膜缘，但仍在阴道内。道内。度：阴道壁部分突出于阴道外口。度：阴道壁部分突出于阴道外口。度：阴道壁全部突出于阴道外口。度：阴道壁全部突出于阴道外口。1717尿失禁尿失禁定义：尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经定义：尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。自主地流出。分类：压力性尿失禁分类：压力性尿失禁 急迫性尿失禁急迫性尿

10、失禁 充溢性尿失禁充溢性尿失禁 混合性尿失禁混合性尿失禁1818盆底尿道括约肌松盆底尿道括约肌松弛弛压力传导理论压力传导理论 膀胱膀胱颈及近颈及近端尿道端尿道下移下移腹压增高腹压增高压力性尿失禁产生机制压力性尿失禁产生机制盆底肌肉松弛时，当膀盆底肌肉松弛时，当膀胱颈和近段尿道低于盆胱颈和近段尿道低于盆底时，腹压增加时，压底时，腹压增加时，压力只传到膀胱，膀胱压力只传到膀胱，膀胱压力迅速增加，而尿道压力迅速增加，而尿道压力没有相应增加，膀胱力没有相应增加，膀胱压大于尿道压压大于尿道压1919压力性尿失禁分度压力性尿失禁分度 轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少

11、每周发作至少每周发作2 2次；次；中度：发生在快步行走等日常活动时；中度：发生在快步行走等日常活动时；重度：在站立位时即发生尿失禁。重度：在站立位时即发生尿失禁。2020盆底康复适应症：盆底康复适应症：1 1、产后、产后4242天妇女常规盆底肌肉锻炼天妇女常规盆底肌肉锻炼2 2、计划第二次妊娠的经产妇、多胎多产后、计划第二次妊娠的经产妇、多胎多产后3 3、各种尿失禁，尿潴留，轻、中度盆腔脏器脱垂、各种尿失禁，尿潴留，轻、中度盆腔脏器脱垂4 4、阴道松弛、阴道痉挛、性生活不满意者、阴道松弛、阴道痉挛、性生活不满意者5 5、反复阴道炎、尿路感染非急性期、反复阴道炎、尿路感染非急性期6 6、产褥期症

12、状（腰背痛、腹痛、耻骨联合分离、子宫复旧、产褥期症状（腰背痛、腹痛、耻骨联合分离、子宫复旧不良、产后缺乳、乳胀等）不良、产后缺乳、乳胀等）7 7、人流术后、分娩后及手术后疼痛、慢性便秘、肠粘连、人流术后、分娩后及手术后疼痛、慢性便秘、肠粘连、疤痕治疗疤痕治疗2121盆底康复禁忌症：盆底康复禁忌症：1.1.妊娠妇女妊娠妇女 2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤 3.3.阴道出血阴道出血 4.4.装有同步心脏起搏器、体内有金属物质等装有同步心脏起搏器、体内有金属物质等 5.5.盆腔、阴道、尿道急性炎症盆腔、阴道、尿道急性炎症 6.6.妇科术后妇科术后1 1月内月内 7.7.神经系统疾病神经系统疾病2222盆底

13、功能康复盆底功能康复v生物反馈训练生物反馈训练v盆底肌肉训练盆底肌肉训练（kegelkegel）v手法按摩手法按摩v家庭功能康复器家庭功能康复器v仿生物仿生物低频电刺激低频电刺激v膀胱训练膀胱训练盆底盆底康复康复2323盆底肌肌力检查方法：盆底肌肌力检查方法：操作者左手放在病人腹部（监测病人收缩阴道操作者左手放在病人腹部（监测病人收缩阴道时腹部不用力），右手中、食指进入阴道后穹窿，时腹部不用力），右手中、食指进入阴道后穹窿，退后约退后约1.5cm1.5cm处，处，5 5点点和和7 7点处，微微用力点处，微微用力下压，嘱患者收缩下压，嘱患者收缩阴道肌肉。阴道肌肉。2424盆底肌肉训练（盆底肌肉训

14、练（kegelkegel）1 1v19481948年由年由Arnold Kegel Arnold Kegel 首次提出首次提出2 2v有意识地对以肛有意识地对以肛提肌为主的盆底肌提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及以加强控尿能力及盆底肌肉力量盆底肌肉力量3 3简单易行简单易行无创无创无不良反应无不良反应疗效好疗效好适应于尿失禁、脏器脱垂、盆腔大手术后、产后、改善性功能等适应于尿失禁、脏器脱垂、盆腔大手术后、产后、改善性功能等2525盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegelkegel）疗效疗效动作动作强度强度腹部放松、肛门阴道紧缩运动腹部放松、肛门阴道紧缩运动保持收

15、缩不少于保持收缩不少于3-53-5秒钟，放松秒钟，放松3-53-5秒钟秒钟150-200150-200次次/组（组（15-3015-30分钟分钟/组）组）2-32-3组组/日日性生活满意率性生活满意率77%77%vsvs 45%45%便秘便秘62.4%62.4%，便失禁，便失禁67.2%67.2%压力性尿失禁压力性尿失禁38%(60-80%)38%(60-80%)2626盆底功能障碍治疗仪盆底功能障碍治疗仪操作界面操作界面2727盆底电生理诊断盆底电生理诊断肌纤维类型和肌力（正常范围）肌纤维类型和肌力（正常范围）1 1、深层、深层I I类、类、类纤维：类纤维：5 5级级2 2、浅层、浅层I I

16、类、类、类纤维：类纤维：5 5级级 v疲劳度：疲劳度：0%0%v肌电位值：肌电位值：3030微伏微伏v盆底肌肉与腹部肌肉收缩协调盆底肌肉与腹部肌肉收缩协调2828电刺激对周围神经系统的可能作用电刺激对周围神经系统的可能作用v抑制交感神经抑制交感神经反射，降低膀反射，降低膀胱活动度胱活动度2929生物反馈的作用机理生物反馈的作用机理v 借助置于阴道或直肠内的电子生物借助置于阴道或直肠内的电子生物反馈仪，监视盆底肌肉的肌电活动，并反馈仪，监视盆底肌肉的肌电活动，并把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号，指导患者进行正确的、自主的盆底号，指导患者进行正确的、自主的盆底

17、肌肉训练，并形成条件反射肌肉训练，并形成条件反射 3030类肌纤维的肌力及疲劳度类肌纤维的肌力及疲劳度v持续持续1S1S肌力为肌力为级级，v持续持续2S2S肌力为肌力为级级，v持续持续3S3S肌力为肌力为级级，v持续持续4S4S肌力为肌力为级级，v持续持续5S5S肌力为肌力为级级。v起点的最高点到起点的最高点到6 6秒钟终点的最高点之间的下降秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度比率的百分比为疲劳度v正常为正常为0%0%v0%0%。I I类类:盆腹腔支持系统；盆腹腔支持系统；强直收缩强直收缩,长且持久长且持久,不易疲劳不易疲劳；耻骨阴道耻骨阴道、直肠直肠、尾骨尾骨肌；肌；髂髂骨骨尾骨尾

18、骨肌、肌、坐坐骨骨尾骨尾骨肌。肌。导致阴道松弛、盆腔脏器脱垂、持续漏尿。导致阴道松弛、盆腔脏器脱垂、持续漏尿。31312 2类肌纤维肌力及疲劳度类肌纤维肌力及疲劳度v持续持续1 1次肌力为次肌力为级级，v持续持续2 2次肌力为次肌力为级级，v持续持续3 3次肌力为次肌力为级级，v持续持续4 4次肌力为次肌力为级级，v持续持续5 5次肌力为次肌力为级级。IIII类类:盆腹腔运动系统；盆腹腔运动系统；阶段性收缩阶段性收缩,快速短暂快速短暂,易疲劳易疲劳；会阴、肛门括约肌、球海绵体肌、会阴深浅横肌等。会阴、肛门括约肌、球海绵体肌、会阴深浅横肌等。导致控尿能力下降（压力性尿失禁）和性功能障碍导致控尿能

19、力下降（压力性尿失禁）和性功能障碍3232训练原则训练原则1.1.先训练一类纤维，提高综合肌力先训练一类纤维，提高综合肌力2.2.在一类纤维肌力达到三级以上开始二类纤维的在一类纤维肌力达到三级以上开始二类纤维的训练训练3.3.整体肌肉功能增强及随意控制能力的训练整体肌肉功能增强及随意控制能力的训练4.A34.A3反射的训练（控尿反射中非常重要的反射）反射的训练（控尿反射中非常重要的反射）5.5.场景反射（条件反射）的训练场景反射（条件反射）的训练3333盆底肌肉训练盆底肌肉训练Rducation par voie Rducation par voie vaginalevaginale3434康

20、复器（阴道哑铃）训练康复器（阴道哑铃）训练 放入阴道内放入阴道内，利用圆，利用圆锥体本锥体本身重量的下坠作身重量的下坠作用，迫使阴道肌用，迫使阴道肌肉收缩，达到盆肉收缩，达到盆底肌肉锻炼的目底肌肉锻炼的目的。的。3535康复器训练康复器训练3636康复器训练康复器训练v学习识别并有意学习识别并有意 识地控制盆底肌；识地控制盆底肌；v避免腹肌收缩避免腹肌收缩v循序渐进循序渐进 适时适量适时适量 持之有恒持之有恒3737阴道痉挛治疗、大便失禁治疗阴道痉挛治疗、大便失禁治疗3838湘雅三医院湘雅三医院盆底康复中心盆底康复中心39394040知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview