细菌性痢疾-《临床医学概论》幻灯片.ppt

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1、典型病例分析典型病例分析 例例1.男男性性，35岁岁，干干部部，急急起起腹腹泻泻1d，初初为为黄黄色色水水样样便便，继继之之为为黏黏液液脓脓血血便便，共共16次次，伴伴轻轻度度腹腹痛痛和和里里急急后后重重，呕呕吐吐2次次。就就诊诊前前一一天天下下午曾在路边小食摊吃饭。午曾在路边小食摊吃饭。1体体检检：体体温温38.5，血血压压12.8/9.3kPa，轻轻度度失失水水，腹部脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进腹部脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进。辅辅检检：血血象象：白白细细胞胞16.2109/L，中中性性粒粒细细胞胞0.80，淋淋巴巴细细胞胞0.12。粪粪便便常常规规每每高高倍倍视视野野镜镜检：白细胞检：白

2、细胞+，红细胞，红细胞+2细菌性痢疾细菌性痢疾3一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机理和病理解剖五、临床表现、实验室检查六、诊断和鉴别诊断（急性）七、治疗八、隔离及预防4概念：概念：细菌性痢疾，简称细菌性痢疾，简称“菌痢菌痢”是由志贺菌属引起的肠道传染病。是由志贺菌属引起的肠道传染病。发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病主要病变：主要病变：结肠黏膜化脓性、溃疡性病变结肠黏膜化脓性、溃疡性病变5 临床特点临床特点 腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便 可伴有发热及全身毒血症症状可伴有发热及全身毒血症症状 严重者有感染性休克和严重者有

3、感染性休克和/或中毒性脑病或中毒性脑病 急性期一般数日即愈，少数病程迁延急性期一般数日即愈，少数病程迁延6病原学病原学：痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为G G的的无鞭毛杆菌，在培养基上易生长。无鞭毛杆菌，在培养基上易生长。菌名菌名群群血清型及亚型血清型及亚型痢疾志贺菌属痢疾志贺菌属A A1 1 1212福氏志贺菌属福氏志贺菌属B B1a1a、b b、c,2ac,2a、b,3ab,3a、b b、c,4ac,4a、b b、c,5ac,5a、b,6,xb,6,x、y y鲍氏志贺菌属鲍氏志贺菌属C C1 1 1818宋内志贺菌属宋内志贺菌属D D1 1表表4-5-1 4-5

4、-1 志贺菌属抗原分类志贺菌属抗原分类7福氏志贺菌纯培养的镜下形态（革兰染色）福氏志贺菌纯培养的镜下形态（革兰染色）8福氏志贺菌（扫描电镜福氏志贺菌（扫描电镜 x2400）9病原菌流行类型不断变迁病原菌流行类型不断变迁 欧美国家优势菌型为欧美国家优势菌型为D D群群 我我国国多多数数地地区区多多年年来来一一直直以以B B群群福福氏氏菌菌为为主主要要流流行行菌菌群群；其其次次为为D D群群宋宋内内菌菌；近近年年来来少少数数地地区区有有A A群群痢痢疾疾志志贺贺菌菌之流行之流行10 各型痢疾杆菌均产生各型痢疾杆菌均产生内毒素内毒素外毒素外毒素 痢痢疾疾杆杆菌菌在在外外界界环环境境中中生生存存力力较

5、较强强，但但对对理理化化因因素的抵抗力较弱，对各种化学消毒剂敏感素的抵抗力较弱，对各种化学消毒剂敏感 11 流行病学流行病学 传染源传染源 痢疾患者痢疾患者 带菌者带菌者 传播途径传播途径 消化管传播消化管传播 亦可通过苍蝇污染食物传播亦可通过苍蝇污染食物传播 流行季节可因食入污染食物或饮用水而引起流行季节可因食入污染食物或饮用水而引起12易感性易感性 人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力 不同群及型之间无交叉免疫，有交叉抗药性不同群及型之间无交叉免疫，有交叉抗药性 流行特征流行特征 全年均可发生，夏秋季多发全年均可发生，夏秋季多发 儿童发病率最高，其次为中

6、青年儿童发病率最高，其次为中青年13发病机制发病机制 痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素 细菌数量细菌数量 致病力致病力 人体抵抗力人体抵抗力14 大部分被胃酸杀死大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型肠黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖膜上皮细胞和固有层繁殖黏膜炎症反应黏膜炎症反应+小血小血管循环障碍管循环障碍痢疾杆菌进入消化管痢疾杆菌进入消化管肠黏膜炎症、坏死和溃疡肠黏膜炎症、坏死和溃疡腹痛、腹泻和脓血便腹痛、腹泻和脓血便细菌在人体内被

7、吞噬，很少侵入黏膜下层，一细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童营养状况极差，尤其老年人或儿童偶然发生败血症偶然发生败血症志贺菌释放外毒素志贺菌释放外毒素病初的水样腹泻和神经系统症状病初的水样腹泻和神经系统症状急性典型菌痢的发病机制示意图急性典型菌痢的发病机制示意图15志贺菌属释放内毒素志贺菌属释放内毒素 发热及毒血症症状发热及毒血症症状机体对之敏感机体对之敏感产生强烈过敏反应产生强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛导全身小血管痉挛导致急性微

8、循环障碍致急性微循环障碍内毒素损伤血管壁内毒素损伤血管壁引起引起DICDIC及血栓形成及血栓形成加重微循环障碍加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝起脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用内毒素在发病机制中的作用16病理解剖病理解剖 主要病变部位：主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著最显著 基本病变基本病变l急性期：急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡l慢性期：慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增

9、生及疤痕形成形成l中毒性菌痢：中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重结肠局部病变轻，全身病变重17临床表现临床表现 急性菌痢：急性菌痢：病程小于病程小于2个月个月l普通型：普通型：起病急，高热可伴发冷寒战起病急，高热可伴发冷寒战;腹痛、腹痛、腹泻、里急后重；黏液脓血便腹泻、里急后重；黏液脓血便l轻型：轻型：全身毒血症状及肠道症状均较普通型轻，全身毒血症状及肠道症状均较普通型轻，亦可转慢性亦可转慢性18l中毒型：中毒型：儿童多见，起病急骤，病势凶险，儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，可迅速发生循环及呼吸衰竭；高热，可迅速发生循环及呼吸衰竭；l故以严重毒血症、休克和故以严重毒血症、休克和/或中毒

10、性脑病为或中毒性脑病为主要临床表现主要临床表现休克型休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克脑型脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主混合型：混合型：具有以上两型之表现，病死率很高具有以上两型之表现，病死率很高19 慢性菌痢：慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过急性菌痢病程迁延超过2个月未愈个月未愈l慢性迁延型：慢性迁延型：长期反复出现肠道症状及营养不良长期反复出现肠道症状及营养不良表现表现l急性发作型：急性发作型：有慢性菌痢史，出现急性菌痢表现有慢性菌痢史，出现急性菌痢表现l慢性隐匿型：慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌，有有

11、急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变结肠病变20实验室检查实验室检查 血象血象 粪便检查粪便检查 粪便常规粪便常规 病原学检查病原学检查 免疫学检测免疫学检测 志贺菌核酸的检测志贺菌核酸的检测21诊断诊断 根根据据流流行行季季节节，典典型型的的临临床床表表现现，血血常常规规及及粪粪便便的实验室检查可诊断的实验室检查可诊断 慢性菌痢病人慢性菌痢病人l有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈 中毒型中毒型l儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微，应及时以直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检22鉴别诊断鉴别诊断 急性菌痢急性菌痢l病毒性病毒性肠炎：炎：消化道症状消化道症状轻，病程

12、自限，病程自限l其它病原菌引起的急性肠道感染其它病原菌引起的急性肠道感染l霍乱：霍乱：急性起病，不发热，先泻后吐，急性起病，不发热，先泻后吐，大便量多，初大便量多，初为黄水，后为米泔样为黄水，后为米泔样 大便分离出霍乱弧菌大便分离出霍乱弧菌l急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾:见表见表4-5-223鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学痢疾杆菌，流行性阿米巴原虫，散发性全身症状多有发热及毒血症症状多不发热，少有毒血症症状 胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每日十数次至数十次，多为左下腹压痛腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛粪便检查量少，黏液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞

13、噬细胞粪便培养有痢疾杆菌量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏-雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体乙状结肠镜检查肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡（急性期一般不做）肠黏膜大多正常，有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕表表4-5-2 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点24慢性菌痢慢性菌痢l结肠癌及直肠癌结肠癌及直肠癌l 慢性非特异性溃疡性结肠炎慢性非特异性溃疡性结肠炎l慢性血吸虫病慢性血吸虫病l肠结核肠结核25中毒性菌痢中毒性菌痢l休克型：休克型：与败血症及暴发性流行性脑脊与败血症及暴发性流行性脑脊 髓膜炎等感染性休克鉴别髓膜炎等感染性休克鉴别l脑型：脑型：与

14、流行性乙型脑炎鉴别与流行性乙型脑炎鉴别26预后预后l 急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人转为慢性或慢性带菌者l 中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高l 痢疾志贺菌病情严重，并发症多l 福氏志贺菌易成为慢性，不易根治l 婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重27治疗治疗 急性菌痢急性菌痢 l 一般治疗l 病原治疗：根据菌株药物敏感情况选择用药，疗程不短于57天氟喹诺酮类：作用于细菌的DNA螺旋酶而有强的杀菌作用氨基糖苷类头孢菌素类复方磺胺甲噁唑（SMZco）其它28慢性菌痢慢性菌痢l 一般治疗增强机体抵抗力调整肠道功能紊乱和肠道菌群失调l 病原治疗根根据据病病原原菌菌分分离离及及细细菌菌药

15、药敏敏试试验验，合合理理选择选择联合应用2种不同类型抗菌药物，须13个疗程应用药物保留灌肠疗法，1014d为一疗程29中中毒毒性性菌菌痢痢：本本病病凶凶险险，应应采采取取综综合合抢抢救措施救措施l 一般治疗：同急性菌痢l 病原治疗：有效的抗菌药物静脉滴注l 对症治疗：降温镇静30休克型：休克型：应积极抗休克治疗应积极抗休克治疗注意保护重要脏器功能注意保护重要脏器功能脑型脑型脱水、改善脑血管痉挛、应用肾上腺皮质脱水、改善脑血管痉挛、应用肾上腺皮质激素激素 防治呼吸衰竭防治呼吸衰竭31 预防：预防：采用以切断传染途径为主的采用以切断传染途径为主的综合措施综合措施32l 管理传染源：彻底治疗和隔离病人及带菌者l 切断传染源：做好“三管一灭”l 保护易感人群：33复习思考题：复习思考题：*1、试述各型急性菌痢的临床表现。、试述各型急性菌痢的临床表现。*2、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别诊断、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别诊断34