肱骨髁间骨折课件.ppt
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1、肱骨髁间骨折肱骨髁间骨折1肱骨髁间骨折是肘部比较复杂和严重的关节内骨折,又称肱骨髁上粉碎性骨折。肱骨髁部前有冠状突,后有鹰嘴窝,下端内侧的肱骨滑车内、外两端较粗,中段较细。肱骨小头与肱骨滑车之间有一纵沟,该处为肱骨下端的薄弱环节,遭受暴力时可发生纵行劈裂。肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过,桡神经和尺神经分别接近肱骨外髁和肱骨内髁,骨折移位时可被损伤。肱骨髁间部为松质骨,局部血运丰富,骨折容易愈合,但伤后出血肿胀较甚,软组织损伤严重,局部皮肤常易产生张力性水泡,同时骨折块粉碎,骨折线侵犯关节,治疗要求较高,而且以后易出现创伤性关节炎或遗留肘关节活动功能障碍。临床较少见,多发生于成人。2肱骨髁
2、间骨折至今仍是比较常见的复杂骨折,其治疗具有很大的挑战性。Watson-Jones(1946)认为它是“很难处理的少数几个骨折之一”。内髁和外髁常分离为独立的骨块,呈“T”形或“Y”形,与肱骨干之间失去联系,并且有旋转移位。治疗目的是重建关节的正常对合关系,获得良好的对位对线并给予稳定的内固定,应尽可能进行切开复位内固定手术。31.肌肉:肌肉名称起点止点神经支配肱三头肌长头起自肩关节盂下结节;外侧头起自肱骨桡神经沟外侧;内侧头起自桡神经沟内侧止于尺骨鹰嘴桡神经支配肱二头肌长头起自肩胛骨盂上结节;短头起自肩胛骨盂下结节止于桡骨粗隆肌皮神经支配肱肌起自肱骨体中部止于尺骨冠状突及其以远肌皮神经支配肘
3、肌起自肱骨外上髁止于尺骨上段外侧面桡神经肱桡肌起自肱骨外上髁止于桡骨茎突桡神经支配452.韧带名称起点止点桡侧副韧带前束肱骨外上髁环状韧带前部中束环状韧带中部后束尺骨鹰嘴尺侧副韧带前束肱骨内上髁尺骨冠状突中束(cooper)尺骨鹰嘴后束(bardinet)冠状突到鹰嘴之间的骨嵴上方形韧带尺骨上段桡骨切迹下缘桡骨颈678名称结构前柱骨性结构:尺骨冠状突韧带:前关节囊肌肉:肱肌后柱骨性结构:尺骨鹰嘴突韧带:后关节囊肌肉:肱三头肌内侧柱骨性结构:尺骨冠状突、內髁或内上髁韧带:内侧副韧带(MCL)外侧柱骨性结构:桡骨头、肱骨小头韧带:外侧副韧带(LCL)9 肱骨髁间骨折多由严重的间接暴力所致,直接暴力
4、作用较少见。大多认为因尺骨的鹰嘴切迹撞击肱骨髁所致,屈肘和伸肘位都可发生,可分为屈曲和伸直型两种损伤。1011 1 1伸直型损伤伸直型损伤:外力沿尺骨传导至肘部,尺骨鹰嘴半月切迹像楔子一样嵌入滑车而将肱骨髁劈裂,使肱骨髁及髁上发生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方,常合并皮肤等软组织损伤,并呈明显移位和粉碎。起点在内、外上髁的前臂肌肉向远端牵拉内、外上髁,使肱骨髁发生旋转,造成关节面更加向近端移位,使滑车沟变窄呈“V”形,不能与鹰嘴半月切迹保持良好的对合关系。前方二头肌和后方三头肌的牵拉使半月切迹关节面向近端移位,也可出现肱骨干远端插入两个旋转的肱骨髁之间的现象。12一 伸直内翻型 肘伸直位受伤,伴有
5、明显肘内翻应力作用,骨折块向尺侧及后侧移位,依损伤程度将其分为三度。(一)骨折 髁间折线偏向内侧并向内上方延续,内上髁及其上方骨质完整,折块向肘后方移位。(二)骨折 移位方向于骨折相似,但应力较大,内上髁上方有一碟形三角骨折片,移位不大。(三)骨折 内侧三角骨块完全分离移位,骨折不稳定,折端向内侧倾斜。13 2 2屈曲型损伤屈曲型损伤:Palmer(1961)推测外力直接作用于肘后方鹰嘴部位,加上同时存在的前臂肌肉收缩,造成骨折所需的暴力比预期的要小。大多数情况下,作用在肘后方的外力相当大,比如车祸伤等,此时肱骨髁常位于肱骨干的前方。14二 屈曲内翻型 肘关节在屈曲位受伤,同时伴有内翻应力,骨
6、折块向尺侧及前侧移位。依损伤程度将其分为三度。(一)骨折 尺骨鹰嘴从后向前将肱骨髁劈裂,肱骨髁关节面较完整,髁上部骨折线较高呈横断状,折线呈T型。或类似伸直内翻,但折块向前移位。(二)骨折 于伸直内翻相似,骨折三角折片形状不如伸直型典型,折块向前移位。(三)骨折 髁部粉碎,内侧三角骨片移位,远折端向前移位。15骨折严重时常伴有较大移位和滑车关节面损伤。肱骨内外髁常分离为独立的骨块,骨折线呈“T”形、“Y”型或粉碎型,与肱骨干失去联系。两髁除向两侧分离外,还可旋转,向前后移位。肱骨髁间骨折严重移位时,骨折端可损伤肱动脉及桡、尺、正中神经。16一、症状和体征一、症状和体征 伤后肘部疼痛、肿胀严重,
7、有皮下瘀斑,肘关节呈半屈曲位、鹰嘴部后突,前臂旋前位,骨折移位时肘后三点关系发生变化,肘关节屈伸活动严重障碍。局部压痛明显,可扪及骨擦音、异常活动。内外髁部及髁上均有压痛,纵轴叩击痛(),触之有骨擦音及异常活动。合并血管、神经损伤者,有桡动脉搏动减弱、消失,腕、手部皮肤温度颜色改变和感觉、运动功能丧失。17二、放射学检查二、放射学检查 正位和侧位片可帮助评估骨折移位和粉碎程度,需注意的是骨折真实情况常比X线片的表现还要严重。判断骨折粉碎程度还可行多方向拍片或CT检查,但因大多数骨折呈明显粉碎,术前很难判断小骨块的原始位置。对无移位或轻度移位者,必须仔细阅读X线片,以便区分纵向的髁间骨折和简单的
8、髁上骨折。18三、骨折分型三、骨折分型 骨折分型在临床上可以有效的指导治疗和判断预后,必须牢固掌握。19 Riseborough和Radin(1969)根据骨折的X线表现,提出了一种比较简单、实用的分类 类型 X线表现型骨折发生在肱骨小头和滑车之间,无移位型肱骨小头与滑车分开,但骨折在冠状面上 无明显旋转型骨折块之间发生明显分离和旋转型关节面严重粉碎,肱骨髁明显变宽、分离。20Muller等人(1979)也提出了一种分类方法(即AO分类),主要是根据骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度进行区分,具体方法是将肱骨远端骨折分为A、B、C三型,其中C型为肱骨髁间骨折:C1型为“T”形骨折伴移位;C2
9、型为干骺端粉碎,髁间为简单骨折;C3型为干骺端与髁间均为粉碎。21 临床上一般根据骨折移位程度,特别是关节内骨折的移位程度预测预后。影响功能恢复的最重要因素是关节影响功能恢复的最重要因素是关节内骨折的移位和粉碎程度内骨折的移位和粉碎程度,若关节内骨折畸形愈合或不愈合,则临床疗效很差。髁上部位的骨折也是一个问题,一旦骨折获得愈合,有某种程度的移位或成角畸形也可以接受。22肱骨髁间骨折与肱骨髁上骨折鉴别伤后两者均有肘部肿胀瘀斑,有同样畸形,局部均有压痛,移位骨折有骨擦音及异常活动。但肱骨髁间骨折肘后三角关系改变,压痛范围更加广泛,肱骨髁上骨折肘后三角关系正常。影像检查肱骨髁间骨折波及关节面,关节面
10、破坏,肱骨髁上骨折未波及关节面。肱骨髁间骨折与肘关节脱位鉴别伤后两者均有肘部肿胀瘀斑,肘后三角关系改变。肱骨髁间骨折骨擦音及异常活动,肘关节脱位呈弹性固定。影响上可作出明确诊断。23 一、非手术治疗(一)手法复位,石膏或超肘夹板固定(二)牵引治疗(三)手法复位,闭合穿针固定24 适应证 肱骨髁间骨折内外髁较为完整及轻度分离而无明显旋转者,骨折较稳定者。操作方法 在麻醉下进行,上臂及前臂行牵引及反牵引,待肱骨下端及髁的重叠牵开后,从肘的内外两侧同时向中间挤压两髁,此时内外髁的分离及轻度旋转即可矫正。两手掌部抱紧髁部,维持位置,纠正髁上尺侧移位以及前后移位。透视下见满意后,长臂石膏托或超肘夹板固定
11、。根据复位后何种位置稳定,将肘关节固定于屈曲位或伸直位。25适应证 肱骨髁间关节面较完整或两髁分离,肱骨髁上重叠难以牵开者,复位后骨折不稳定者。肿胀严重,暂时不能手术或手法复位者。操作方法 在床边采用尺骨鹰嘴牵引,肩外展7080,肘关节屈曲90120位,前臂中立位,沿肱骨纵轴牵引,前臂皮牵引维持,待骨折近端及髁部重叠牵开后,用一把付氏钳夹住内外髁,避开尺神经,将内外髁复位,将髁间骨折变为髁上骨折,维持牵引。闭合复位后,用牵引来维持或进一步改善复位。目前大多数学目前大多数学者认为牵引只适用于严重粉碎的者认为牵引只适用于严重粉碎的型骨折或不能进行切开复位型骨折或不能进行切开复位者。者。Reich(
12、1936)认为牵引是一种比较安全可靠的方法,缺点是治疗时间较长,至少应3周以上,直到骨折端有骨痂形成为止。26适应证 手法复位可得到满意对位,但骨折不稳定,易发生再移位者。操作方法 在麻醉下进行,先进行牵引,重叠纠正后,将内外髁复位,用克氏针贯穿内外髁固定或用付氏钳固定,而后复位髁上骨折,纠正侧方移位,透视下见满意后,两枚克氏针分别自肱骨外髁及肱骨内上髁交叉固定,避开尺神经。石膏托固定。27肱骨髁间骨折系关节面骨折,要求解剖复位,手术可取得满意复位及牢固内固定,可早期进行肘关节功能锻炼。肱骨髁间粉碎骨折,两髁部旋转严重,关节面严重破坏,关节面不平者。骨折不稳定,手法复位失败者均可进行手术切开复
13、位内固定。28 由Miller(1939)最早提出,又称为“隐蔽针”技术。第一枚克氏针穿过鹰嘴,然后对肱骨髁进行复位,并且经皮横穿第二枚克氏针,第三枚克氏针也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置,以长臂石膏管型固定并且将三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线,但它却阻碍了关节活动,而且针道也有可能发生感染,现在已很少使用。292 2有限切开复位内固定:有限切开复位内固定:只对肱骨髁关节面进行重建,将髁间骨折转变为髁上骨折,术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。此方法的疗效很难判定。303 3切开复位内固定(切开复位内固定(ORIFORIF):):大多数型或型不稳定骨折,ORIF是最好的
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