四川省青少年心理健康相关行为调查问卷(小学生版).doc

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1、四川省青少年心理健康相关行为调查问卷（小学生版）同学们：你们好！我们正在做一项有关四川省青少年心理状况的调查，此调查的目的是为更好地制定保护青少年身心健康的政策和措施提供参考依据，并帮助你们健康快乐成长。感谢你为我们提供有关你心理状况的信息。 为了你和你的同龄人现在和将来的健康，让我们共同合作做好这份问卷。 四川省精神文明办公室 四川省未成年人心理健康相关行为调查研究组填写说明：1. 不必在问卷上写自己的姓名。2. 答案与成绩无关，同学间不必商量。3. 不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。4. 请根据自己的真实体验进行回答。5. 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。6. 如无说明“

2、可多选”，答案只有一个。7. 对于填空题，请在“ ”线上写出相关信息。8. 对于选择题，请在你选定的答案标号涂“”。如：问题为：“我是一名小学生” 是 不是如答案选“”，请将后面的“”涂为“”。 四川省精神文明办公室四川省文明办未成年人心理健康相关行为调查研究组一、基本情况1.性别：男 女2.出生日期： 年 月3.年级:五年级 六年级4.民族：汉族 回族 满族 藏族 维吾尔族其他 5.你父亲的最高学历：文盲 小学 初中 高中（或中专） 大专大学及以上 不清楚6.你母亲的最高学历：文盲 小学 初中 高中（或中专） 大专大学及以上 不清楚7.父母现在的职业，例如：公务员、工人、教师、警察、军人、务

3、农、经商、待业父亲的职业： 母亲的职业： 8. 你的家庭总体月收入为：1000元以下 1000-3000元 3001-8000元 8000以上 不清楚 9. 从小到大，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人（可多选）？祖父母（或外祖父母） 父亲 母亲 继父 继母 兄弟姐妹 其他10. 本学期，你是否为住校生？是 否11. 与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？差 中等偏下 中等 中等偏上 好 不好说二、心理状态相关情绪、行为12.在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？从不 很少 有时 经常 总是13.在过去的12个月里，你是否感到心情不愉快？从不 很少 有时 经常 总是14.在过去的12个月

4、里，如果你感到心情不愉快，常常是因为：学习压力 成绩问题 朋友关系 和父母的关系和老师的关系 其他 15.在过去的12个月里，你是否有失眠的情况？从不 很少 有时 经常 总是16.在过去的12个月里，你是否连续两周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的活动？ 是 否17.在过去的12个月里，你是否有过自杀的念头？a.有 是 否b.有，并做过一些自杀的计划 是 否c.曾采取措施试图自杀 是 否18.在过去12个月里，你是否想到过离家出走（无父母准许情况下，离家24小时或以上）？ a.曾经想过 是 否 b.尝试过离家出走 是 否19.你是在否在没有医生或父母指导下，使用过药物？ 是 否20.你上

5、网的目的主要是（可多选）？ 我从没有上过网 收发电子邮件 玩游戏 聊天（聊天室、QQ等） 参加BBS论坛、社区、讨论组查阅学习资料 浏览新闻或其他信息下载软件 多媒体娱乐（歌曲、VCD、FLASH等）宣泄情绪 其他 21.你是否参加过类似赌博的娱乐性活动（用金钱、代币或其他物品作为赌注）？ 是 否22.在过去的12个月里，你是否看过色情书籍、音像制品（电影、录像、DVD、图片等）？ 是 否23.是否从学校接受过有关青春期知识的教育？ 有 没有24.过去一年内，你有特殊意义的异性朋友吗（指曾经单独约会过）？ 有 没有25.如果遇到困难，你通常会向谁求助？父亲 母亲 老师 同学 祖父母（或外祖父母

6、） 陌生人 其他 26.在过去一个学期里，你受到过以下何种形式的欺辱？ a.被恶意取笑 从未 偶尔 经常 b.被索要财物 从未 偶尔 经常 c.被有意地排斥在集体活动之外或被孤立 从未 偶尔 经常 d.被威胁、恐吓 从未 偶尔 经常 e.被打、踢、推、挤或关在屋里 从未 偶尔 经常 f.有人对我开色情玩笑或做色情动作 从未 偶尔 经常 g.因为我的身体缺陷或长相而被取笑 从未 偶尔 经常27.在过去一个学期里， 你上学时感到安全没有保障吗？从不 很少 有时 经常 总是28.在过去一个学期里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？0次 1次 2-3次 4-5次 6次或更多29.在过去一个12个月

7、里，你是否因为受到来自老师的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：a.严厉的当众批评 从未 偶尔 经常 b.体罚 从未 偶尔 经常 c.辱骂 从未 偶尔 经常d.忽视 从未 偶尔 经常 e.其他 30.在过去一个12个月里，你是否因为受到来自家庭的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：a.严厉的当众批评 从未 偶尔 经常 b.体罚 从未 偶尔 经常 c.辱骂 从未 偶尔 经常d.忽视 从未 偶尔 经常 e.其他 31.你在学校生活中，最在意的部分是：成绩 人际关系 学习的乐趣 自己的名次 其他 32.你是否承担了家务劳动？没有 很少

8、有时 经常 总是33.你学习压力的主要来源是（可多选）？ 自己 父母的期望 老师的态度 同学竞争 其他 34.请描述你父母在过去12个月中的关系：非常和睦 偶尔争吵 时常争吵 很紧张，争吵或冷战不断 感觉已经快要离异了已经离异了35. 请描述你与父亲在过去12个月中的关系：非常和睦 偶尔争吵 时常争吵 很紧张，争吵或冷战不断 36. 请描述你与母亲在过去12个月中的关系：非常和睦 偶尔争吵 时常争吵 很紧张，争吵或冷战不断 37.请描述你对于现在学校的感受：非常喜欢 说不上来 不太喜欢 很讨厌 38.最近，你每周参加课外补习的时间（指参加各种辅导班）？从不或不足1小时 1-2小时 3-4小时

9、5-6小时 7-8小时 8小时以上（不含8小时）39.在过去的12个月里，你是否有过不想上学的想法？ 从不 很少 有时 经常 总是三、幸福感（请在与你感觉相对应的数字标号上涂“”）40.一般情况下，你感到有多幸福：非常不幸不幸既幸福又不幸幸福非常幸福小学之前小学阶段41.整体上你对生活的感觉：非常不满意多数时刻不满意 混合感觉愉快非常愉快 青少年自评问卷（YSR）姓名： 性别： 年级： 以下是对你的描述，根据你在现在或最近半年内的情况填写。如果你明显或经常有此表现，选2；如果有轻度或有时有此项表现，选1；如无此项表现，选0。在对应的答题卡选项框内涂黑0121、我行为幼稚与年龄不符2、我有过敏的

10、症状 描述 3、我经常争论4、我有哮喘病5、我的举动象异性6、我喜欢动物7、我喜欢吹牛或自夸8、我精神不能集中，注意力不能持久9、我总是想某些事情不能摆脱 具体描述 10、我坐立不安或活动过多11、我过分依赖大人12、我感到寂寞13、我感到迷惑或糊里糊涂14、我常常哭叫15、我相当诚实16、我对别人苛刻17、我常做白日梦或呆想18、我故意伤害自己或企图自杀19、我需要别人经常注意自己20、我毁坏自己的东西21、我毁坏别人的东西22、我不听父母的话23、我在学校里不听话24、我不肯好好吃饭25、我与其他青年合不来26、有不良行为后我不感到内疚27、我嫉妒别人28、当别人需要帮助时，我愿意帮助他们

11、29、我害怕某种动物，处境或地方（不包括学校） 描述 30、我害怕上学31、我怕自己想坏念头或做坏事32、我觉得自己必须十全十美33、我觉得没有人喜欢自己34、我觉得别人存心捉弄自己35、我觉得自己无价值或有自卑感36、我经常会身体受伤，容易出事故37、我经常打架38、我经常被人戏弄39、我爱和出麻烦的孩子在一起40、听到某些实际并不存在的声音 具体描述 41、我行事冲动不经三思42、我喜欢孤独43、我撒谎或欺骗44、我喜欢咬指甲45、我神经过敏，容易激动或紧张46、我动作紧张或身体某部分抽搐 描述 47、我作恶梦48、我不被其他孩子喜欢49、某件事我比其他孩子做得更好50、我过分恐惧或担心5

12、1、我感到头昏52、我过分内疚53、我吃得过多54、我感到过分疲劳55、我身体过胖56、找不出原因的躯体症状 a.疼痛（除头痛外） b.头痛 c.恶心想吐d.眼睛有问题 说明内容 e.发疹或其他皮肤病 f.腹部疼痛或胃痛 g.呕吐h.其他 具体描述 57、我对别人的身体进行攻击58、我挖鼻孔、皮肤或身体其他部位 具体描述 59、我能做到很友善60、我喜欢尝试新事物61、我功课差62、我动作不协调或笨拙63、我喜欢和年龄较大的孩子在一起64、我喜欢和年龄较小的孩子在一起65、我拒绝与人交谈66、我不断重复某些动作 具体描述 67、我离家出走68、我经常尖叫69、我守口如瓶，有事不说出来70、看到

13、某些实际不存在的东西 具体描述 71、我容易发窘或感到不自然72、我放火73、我能善于动手做事情74、我常夸耀自己或胡闹75、我很害羞76、我比大多数孩子睡得少77、我比大多数孩子睡得多（白天和/或晚上） 说明多多少 78、我想象力丰富79、我有语言问题（如口齿不清等）说明情况 80、我坚持自己的权利81、我在家偷东西82、我在外偷东西83、我收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好） 说明内容 84、我做的某些事在别人看来很怪异（不包括其他条自己提及者） 说明内容 85、我有怪异想法（不包括其他条自己提及者） 说明内容 86、我很固执87、我的情绪会突然变化88、我喜欢与他人在一起89、我多疑

14、90、我咒骂别人或讲粗话91、我想到过自杀92、我喜欢逗别人发笑93、我话太多94、我常戏弄他人95、我脾气暴躁96、我对“性”的问题想得太多97、我恐吓要伤害他人98、我喜欢帮助别人99、我过分要求整齐清洁100、我睡眠不好 具体描述 101、我逃学或旷课102、我精力不足103、我闷闷不乐，悲伤或抑郁104、我比其他孩子更吵闹105、我喝酒或使用成瘾药 具体描述 106、我尽量公平地待人107、我喜欢听笑话108、我喜欢随遇而安109、我在能力允许的范围内尽力帮助他人110、我希望自己成为异性111、我尽量避免与人深交112、我忧虑重重 请写出关于你的感受、行为及兴趣的上述未提到的问题：