浅谈社会医疗保险与商业医疗保险的结合.docx

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1、浅谈社会医疗保险与商业医疗保险的结合 【摘 要】为适应社会主义市场经济体制的客观要求，我国的社会医疗保险改革已在大部分城市启动，尽管医疗保险制度给广阔城镇职工的基本医疗供应了重要保障，但由于我国尚处于社会主义初级阶段，生产力发展水平相对低下，还不能像发达的福利国家，实行全面的医疗保障，因种种缘由导致的医疗费用刚性增长，使居民个人医疗费用负担不断加重成为目前较突出的问题。 【关键词】探讨；社会医疗保险商业医疗保险结合 一、社会医疗保险制度的现状及问题 社会医疗保险是指由国家建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育短暂丢失劳动实力后因治疗和生活总是而赐予经济帮助的一种社会保障制度。例如：我国建国以来建

2、立并长期实行的公费医疗和劳保医疗制度。但因其本身存在种种弊端，所以国务院于是11014年平均月起先进行医疗保障制度改革。加快基本医疗保险制度改革保障职工基本医疗是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障，是党中心国务院为实现我国跨世纪战略目标所做出的重大决策。基本医疗保险制度的建立，意味着我国职工医疗保障从单位保障制度向社会保险型医疗保险制度的转轨，意味着福利保障的“公费医疗”和“劳保医疗”向互助共济有效约束的基本医疗保险机制的转换。我国的基本医疗保险制度的建立和实施，不仅为社会主义市场经济体制下的广阔企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支的负担，轻装上阵，一心抓生产的机遇，而且给因资金困难长期

3、无法报销医疗费的企事业单位的广阔城镇职工带来了切身利益。所以说，我国现行的基本医疗保险制度对于保障职工身体健康，促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要作用。新的医疗保险制度已经推动到全国绝大多数城市，截至今年3月，参保人员已达到1.12亿人，其中在职职工占73%，退休人员占27%，80%以上的原国有企业职工，特殊是50%的国有困难企业职工参与了医疗保险。 但由于我国尚属社会主义初级阶段，生产力发展水平有限，还不能像发达的福利国家一样，实行全面的医疗保障，不仅在医疗消费上给药品、诊疗和医疗服务设施等规定了运用范围，而且个人还须要负担肯定比例的医疗费用，当前因医疗科技技术的不断发展和提高，医疗技术和

4、药品价格增长过快，以及一些医院和医药生产及流通领域的利益驱动，使医疗费用逐年刚性增长，导致使个人医疗费用负担不断加重的问题显得日益突出。 在北京市统计局于2000年8月份对北京市基本医疗保险制度改革方案草案进行的民意测验中，被调查者有89.8%的人认为医疗费增长过快；有94.8%的人认为药品价格增长过快；有74.6%的人认为社会保障程度低；83%的被调查者认为，除基本医疗保险外有必要建立大额医疗互助企事业单位补充医疗保险及公务员医疗补助等补充保险。 二、商业医疗保险的现状和问题 目前，在我国保险市场上，各家寿险公司都涉足了医疗保险领域，开办了各类医疗保险。商业医疗保险大致分为三类：收入补贴类、

5、定额给付类和费用报销类。但各类险种投保和业务开展状况的不尽人意，甚至有些险种因保险公司惧怕出险，已经被人为取消了。据有关部门统计，国内现有11家保险公司经营商业医疗保险业务，共开办了131种医疗保险险种业务，但其业务量并不大。到2000年我国商业医疗保险的保费收入大约占同期人寿保险费收入的13.4%，与全国4000多亿元的卫生总费用相差甚远，仅占2.5%左右。时至今日，这种状况还没有出现突飞猛进的变更，说明目前商业医疗保险在我国医疗保险事业中所起的作用很小，其发展还很不充分。本人认为，商业医疗保险受到冷落，主要有以下缘由：一是理赔范围均比较局限，如费用报销类，只规定一些特定的少数疾病发生的医疗

6、费才能理赔，不能很好地满意参保人各类疾病治疗的需求；二是赔付额较固定；三是理赔手续繁琐，且等待期较长，使一些欲参保的人望而却步；四是诚信还有待于提高，五是宣扬工作力度还须要加强。 三、社会与商业医疗保险结合的必要性 社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是由保险人支付保险金的一种商业行为。社会医疗保险体现了“低水平，广覆盖”的原则，但在人们的医疗需求中，社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及个人需负担肯定比例的费用，这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。要解决当前突出的个人医疗费负担过重的问题，充分发挥商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，是非常必要的

7、。由社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑我国完整的医疗保障体系，也是党中心和国务院要求和提倡的。商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区分，又有很多客观存在的共同之处，假如它们相辅相成、互补所缺，就有可能使参保人在医疗消费上，达到少负担或零负担的目的。 四、社会与商业医疗保险结合的可操作性 商业医疗保险与社会医疗保险结合办理理赔业务，大致可分为以下步骤：参保人因病在基本医疗保险定点医院治疗 的，结算时，参保患者持社会保障卡在治疗医院刷卡与社会医疗保险经办机构联网办理结算手续，打印基本医疗保险结算单，支付个人负担部分的费用。参保患者持社会保障卡、出院记录和基本医疗保险结算单，到商业保险公司的医疗保险业

8、务部门办理理赔手续。商业保险公司业务部门依据提报的材料，与社会医疗保险经办机构联网核实结算状况，审核材料符合规定后，根据约定赐予理赔。由于参与基本医疗保险患者的结算已经过严格审核和把关，所以商业保险公司复核工作比较简便。 五、社会与商业医疗保险结合的建议 种种事实表明，我国医疗保障制度目前已经进入实质性的操作阶段，由此引发的商业医疗保险热潮也将会相伴而来。尽管中国人寿保险公司、平安保险公司、泰康保险公司等正在尝试着开办一些医疗保险险种，但总体而论，商业性的医疗保险市场并未得到很好地开拓，没有从根本上对社会基本医疗保险进行填补，使得社会医疗保障出现了一个“真空区”。因此，在加大“医改”力度和完善

9、基本医疗保险制度的同时，大力发展商业形式的补充医疗保险，便显得尤为迫切。政府要明确政策，给商业医疗保险以充分发展的社会空间；政府要从稳定社会，保障人民健康水平的大局动身，主动与商业保险公司合作，指导和帮助他们发展商业医疗保险事业；商业保险公司应 加强市场调研活动，精确把握市场需求，增加风险意识，并依靠保险精算人才和医学专业人才主动开发设计出适销对路的医疗保险险种；加强社会医疗保险与商业医疗保险之间的沟 通，在二者之间找寻合理的连接方法，最终促使二者协同发展；由政府与商业联合，大力宣扬商业医疗保险的补充作用，消退很多人对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受自己全部付钱的意识；可以在全国部分地区开拓试

10、点，取得肯定的阅历后，再逐步推广延长，也可以先从易于有效限制的费用起先设立险种，确保险费收支平衡。总之，在我国，基本医疗服务对于全体人民来说还未普及，商业医疗保险所占份额还很低，人群覆盖面还不广。因此，在主动推动城镇职工社会医疗保险制度改革的同时，大力发展商业医疗保险是非常重要的。发展商业医疗保险可以通过建立不同的保险形式，合理分担医疗费用，有助于解决当前职工医疗保险中存在的超前和过度医疗消费问题，使社会医疗保险支出的医疗费用能为更多的人供应基本医疗服务。同时，它还有利于提高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费，并为国家经济发展供应肯定数量的长期可运用资金。在我国建立社会主义市场经济体制过程中，商业性医疗保险作为一种不行缺少的社会保险形式，仍处于起步阶段。随着我国经济的发展，人口结构和疾病结构的改变，人们确定会越来越迫切须要不同层次的卫生服务保障。因此，在我国，尤其在经济发达地区，有必要大力发展商业医疗保险。 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页