2022年医院感染管理手册.docx

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1、2022年医院感染管理手册 医院感染管理手册 感染管理科 2022年 目 录 医院感染管理篇 TOC o 1-3 h u 第三节 消毒供应室医院感染管理质量考核标准 77 9 1 2 预防保健篇 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 第一篇 医院感染管理篇 第一部分 医院感染管理组织及其制度、职责 第一章 医院感染管理组织结构 1、管理框架： 医院感染管理委员会医院感染管理科科室感染管理小组 2、医院感染管理委员会组成： 主 任：院长 副主任：院感办主任 委 员：医务科主任 内科主任、护士长 护理部主任 儿科主任、护士长 院办主任 外一科主任、护士长 门诊部主任

2、外二科主任、护士长 药剂科主任 妇产科主任、护士长 总务科主任 外三科主任、护士长 设备科主任 急诊科主任 、护士长 检验科主任 重症医学科主任、护士长 手术室护士长 消化内镜科主任 麻醉科主任 3、科室感染管理小组： 组 长：各相关科室主任、护士长 成 员: 各相关科室医生、护士 4、医院感染管理委员会成员： 主 任：潘志强 副主任： 汪欢 委 员：汪承勇 冉啟荣 李蓉 李万红 谭雄铭 罗玲 冯娟 张义常 马玲 周晓艳 赵丹 符军 陈芙蓉 王伟 王娟 张世秀 许自成 肖荣 李颖 王胜宏 谢江 毛熙兰 谷俊蓉 王国有 杜香菊 陈洪辉 医院组织机构图与感染管理组织架构图 医院组织机构图 医院质量

3、与平安管理委员会 医院质量与平安管理委员会 病案质量管理 委员 病案 质量 管理 委员 会 输血 质量 管理委员 会 药事 管理 委员 会 医院 感染 管理 委员 会 护理 质量 与安 全管 理委员会 医疗 质量 与安 全管 理委 员会 第三章 医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的干脆领导下开展工作。 2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理方法等有关规定，制定全院医院感染限制规划，管理制度并组织实施。 3、仔细履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性运用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医

4、院感染管理科拟定的全院医院感染工作安排进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，探讨、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题刚好召开。 第四章 医院感染管理委员会职责 1、依据中华人民共和国传染病防治法、消毒管理方法、医院感染管理方法、消毒技术规范以及有关政策、标准，制定我院预防和限制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2、依据综合医院建筑标准、医院消毒卫生标准、等有关预防医院感染和卫生学要求，对我院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出看法。 3、探讨并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重点

5、流程、危急因素以及实行的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和限制医院感染工作中的责任。 4、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作安排进行审核，对其工作成效进行评估。 5、建立会议制度，每年至少两次召开会议，探讨、协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题；遇有紧急问题时随时召开会议。 6、开展我院医院感染管理探讨，全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施。 7、建立有效的医院感染监测限制系统，充分利用各种信息资源，为我院医院感染限制供应科学依据。 第五章 医院感染管理委员会会议制度 1、会议时间 每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。 2、会议形式 全体会议：

6、主任和委员至少2/3的委员应参会。 扩大会议：可邀请相关人员参与。 3、会议打算 医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。 总结现阶段的医院感染管理工作状况，介绍监测项目进展状况，用详细的数据说明监测与限制的效果和存在的问题。探讨下一阶段的工作重点，下一步须要推行的医院感染预防与限制措施的重要性和依据。 4、会议记录 包括参与人员、时间、地点、主题、会议内容、形成的决议及投票佐证。 第六章 医院感染管理科工作制度 1、依据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制定医院感染规定制度并定期检查详细落实状况，督促检查预防院内感染工作。 2、组织医务人员学习

7、卫生部颁发的医院感染诊断标准，全面驾驭各种类型医院感染的诊断，严格根据各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。? 3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、运用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。? 4、定期对本院住院患者的医院感染发病状况和流行病学进行调查，计算现患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实限制措施及分析调查资料，写出调查报告。? 5、定期深化科室，检查医院感染病例报告制度执行状况，督促科室照实登记医院感染病例。定时查阅全部出院病历，进行医院感染漏报率的调查，杜绝漏报、错报。? 6、常常与

8、检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等状况，为限制感染制定措施供应科学依据。 7、分析评价监测资料，并刚好向有关科室和人员反馈信息，实行有效措施，削减各种感染的危急因素，降低感染率。? 8、完善合理运用抗生素制度，会同药械科有安排地对临床用药进行调查、分析，提出建议。? 9、对消毒药械、一次性医疗用品的选购进行审核，对其储存、发放、运用等环节实施监督管理。保证产品质量合格，运用平安。? 10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改看法。? 11、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并

9、向相关部门通报。主动帮助临床科室进行处理。经调查证明、出现医院感染流行时，应马上按规定程序向上级有关部门汇报。 12、定期组织全院人员进行医院感染学问的培训和接着教化，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高医院感染限制水平。 13、协调全院各科室的医院感染监控工作，供应业务技术指导和询问，推广新的消毒方法和制剂。? 14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。? 15、对医院感染管理监测状况进行专题探讨。 第八章 科室医院感染监控小组相关工作制度与职责 第一节 科室医院感染管理小组工作制度 1、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组

10、成，在科主任的领导下开展工作，并主动协作医院感染管理科的有关工作。 2、负责本科室医院感染管理的各项工作，依据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 3、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特殊是对高危人群的监测，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率。 4、发觉感染流行趋势时，刚好报告医院感染管理科，并保留现场及原始标本，主动帮助调查，同时实行隔离措施，限制扩散。 5、监督检查本科室抗菌药物运用状况。 6、组织本科室预防、限制医院感染学问的培训。 7、督促本科室人员执行无菌操作技术、清洁消毒隔离制度。 8、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗废物转运，消毒液标效期等监测工作及记

11、录。 9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。 10、科室人员严格根据院感管理职责执行相关工作。 其次节 科室医院感染管理小组工作职责 1、定期开展科室自查工作，对发觉的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求。 2、对医院感染病例、感染危急因素进行监测，实行有效措施降低本科室医院感染发病率，刚好精确上报医院感染病例；发觉有医院感染暴发流行趋势时，刚好报告感染管理科并主动帮助调查。 3、对医院感染病例的上报状况进行抽查，确保医院感染病例刚好精确上报；帮助感染管理科开展对院感重点人群、重点环节、高位因素的监测。 4、监督检查本科室的抗菌药物合理运

12、用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理运用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。 5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。 6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染状况，探讨本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题探讨解决方案；组织开展预防和限制医院感染的培训工作。 7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。 8、实行医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。 第三节 科室监控医生的职责 1、参与预防、限制医院感染学问的培训。驾驭与本职工作相关的医院

13、感染预防与限制方面的学问，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。 2、根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和我院 抗菌药物临床应用指导原则实施细则的要求合理运用抗生素。 3、驾驭医院感染诊断标准，发觉医院感染病例，刚好送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。同时查找感染源、感染途径，限制扩散，主动治疗病人。 4、亲密关注运用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点部位的感染状况，并实行有效的措施预防感染的发生。 5、发觉有医院感染暴发流行趋势时，刚好报告科室感染管理小组及感染管理科，并帮助调查。发觉特异性感染、多重耐药菌感

14、染主动实行有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，削减医院感染的暴发流行。 6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。 7、根据标准预防的原则实行有效的自我防护措施，削减职业暴露的发生，发生职业暴露时根据要求进行局部处理并刚好报告感染管理科。 8、严格执行医疗废物管理制度，依据医疗废物类别进行分类放置。 第四节 科室监控护士的职责 1、主动参与预防、限制医院感染学问的培训。驾驭与本职工作相关的医院感染预防与限制方面的学问，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。 2、协作医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和限制感染，发觉有医院感染的暴发趋势时，

15、刚好报告科室感染管理小组和感染管理科，并帮助调查。 3、严格执行治疗室、换药室、病区的消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病人、特别感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。 4、驾驭常用消毒药械的性能及运用方法，严格根据要求进行配置和运用，驾驭自我防护学问，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时根据要求进行局部处理并刚好报告感染管理科。 5、帮助感染管理科对重点人群、重点环节、高危因素的医院感染监测工作。 6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。把好质量关，不弄虚作假。 7、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作

16、规范和手卫生管理制度。 8、严格执行医疗废物管理制度，依据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。 第九章 职能部门医院感染管理工作职责 第一节 医务科医院感染管理工作职责? 1、帮助组织医师和医技部门人员预防、限制医院感染学问的培训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与限制的工作；依据须要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处。 4、组织专家刚好对医院感染病例进行会诊。? 其次节 护理部医院感染管理工作职责? 1、帮助感染

17、管理科组织全院护理人员预防、限制医院感染学问的培训。 2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离及一次性运用医疗用品的管理。 3、严格执行医院感染管理有关制度和规定。 4、发生医院感染流行或暴发趋势时，依据须要进行护士人力调配，协同感染管理科开展调查与限制工作。 5、对重点部门的医院感染管理工作进行监督管理。 第三节 药械科医院感染管理工作职责 1、负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用状况。 2、定期向临床科室供应抗菌药物信息，指导临床抗菌药物的运用。 3、督促临床医师严格执行抗菌药物应用的管理规定和应用原则。 第四节 后勤医院感染管理工作职责 1、根据医疗废

18、物管理方法组织有关人员负责医院废物的收集、运输及无害化处理工作。 2、负责医院污水的处理、排放工作，使其达到国家“污水排放标准”要求。 3、负责医院空调系统的清洗、维护、消毒工作。 4、帮助感染管理科定期做好保洁人员的管理与培训。 第五节 检验科医院感染管理工作职责? 1、负责医院感染常规微生物学监测。 2、开展医院感染病原微生物的培育、分别鉴定、药敏试验及特别病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。 3、发生医院感染流行或暴发时，担当相关检测工作。 4、参加院内感染病例会诊，提出建议性看法。 第十章 医务人员医院感染管理工作职责? 1、严格执行无菌技术操作规程及医院

19、感染管理的各项规章制度。 2、驾驭抗菌药物临床合理应用的原则，做到合理运用。? 3、驾驭医院感染诊断标准。 4、发觉医院感染病例，刚好送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，限制扩散，主动治疗病人，照实填表报告；发觉有医院感染流行趋势时，刚好报告感控科，并帮助调查。发觉法定传染病按传染病防治法的规定报告。? 5、参与预防、限制医院感染学问的培训。? 6、主动协作感染管理科进行的各种检测和调查。 7、驾驭自我防护学问，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 其次部分 医院感染管理制度 第一章 医院感染预防制度 1、实行院、科两级管理，建立医院感染管理委员会及医院感染管理科、科室感染管理小组。

20、开展医院感染监控工作。? 2、完善医院感染管理的规章制度，健全各级感染管理人员职责。医院感染管理委员会定期召开会议，听取医院感染管理科汇报医院感染管理状况，探讨改进工作。? 3、医院感染管理科制定医院感染限制方案和相应制度，并详细组织实施。定期对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌等进行抽样监测；每季进行一次医院感染发病调查分析。定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。? 4、做好患者入院前传染病筛查，防止把传染病患者收入一般病房，造成院内交叉感染。传染患者在指定的范围内活动，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。? 5、医护人员必需严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并作好自身防护。? 6、诊疗

21、器具用物消毒灭菌效果的检测，消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、运用及用后处理必需严格遵守消毒技术规范和有关的规章制度。 7、对重症监护病房/室(ICU)、产房、母婴同室、内镜室、血液透析室、消毒供应室、治疗室、换药室、处置室等医院感染限制的重点部门对空气、物体表面和医护人员手的每季度进行监测。监测方法及卫生学标准应符合医疗机构消毒技术规范2022版、医院空气净化管理2022版。 8、医务人员要驾驭常用消毒剂的性能、作用时间和运用方法，配制时应留意有效浓度及影响因素，并定期监测，根据对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法。? 9、感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗用品及卫生用品

22、的进货证件、储存、运用状况及一次性无菌医疗用品用后的处理，消毒效果和环境等进行监督、检查。? 10、临床医师严格驾驭抗感染药物临床应用原则，依据药敏试验用药，做到合理用药。 11、临床科室感染管理小组依据本科室医院感染发生的特点，制定相应的预防措施和管理制度并组织实施。 其次章 医院感染限制制度 1、各科监控医护人员必需执行医院感染监测、报告制度，科室一旦发生感染流行或暴发应马上报告感染管理科。? 2、医院发生感染流行或暴发，感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。? 3、经调查证明出现医院感染流行时，医院应于：2小时内报告现卫生局。 4、临床科室必需刚好查找缘由，帮助调查，对感

23、染患者进行隔离并实行相应消毒措施，切断感染途径。? 5、确诊为传染病的医院感染病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。? 6、感染管理科必需刚好进行流行病学调查处理，证明流行或暴发，计算现患率，查找感染源和引起感染的缘由，制定、组织落实的限制措施及分析调查资料，写出调查报告，并刚好报主管院长，以便进一步实行措施。 7、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危急因素进行调查并实行相应措施。 第三章 医院感染监测报告制度 1、各科室应高度重视医院感染工作，仔细学习医院感染学问和规章制度，熟识驾驭“医院感染的诊断标准”，正确推断医院感染病例。 2、临床医生和监控人员对发生的医院感染散

24、发病例，要刚好正确地填写医院感染登记本和报告卡，应24小时之内报感染管理科。? 3、临床医护人员发觉有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，马上向科主任报告并刚好向感染管理科汇报，主动调查发病缘由，找寻感染源和途径，实行有效限制措施限制扩散。? 4、感染管理科每季汇总感染病例的监测状况，每季度做出通报。 5、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理科人员深化临床调查分析，实行有效限制措施，削减或杜绝感染的扩散。同时报主管院长，通报有关职能科室，上报卫生行政主管部门和疾控中心。? 第四章 医院职工预防感染防护制度 1、医院职工应了解医院感染和职业防护的相关法律和政策规定，了解职业防护的详细规章制

25、度和措施，的确驾驭职业防护的学问与技能。 2、强调双向防护，重视实行各种防护措施，医护人员在进行各项医疗活动时必需按要求着装，运用防护器具。 3、医护人员在进行治疗操作时，应严格按无菌操作规程执行，遵守消毒隔离制度，操作前后必需洗手或消毒。? 4、工作中运用化学消毒剂、紫外线灯、压力灭菌器等物品时，要留意自身防护，以免灼伤、烫伤。? 5、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，依据疾病的主要传播途径，实行相应的隔离措施。? 6、在抢救、急诊手术中，未明确患者是否有传染性疾病时，凡有可能接触到患者的血液、体液、分泌物的时候，一律按传染病隔离实行措施。 7、医疗废弃物收集、运输、储存、

26、处理人员必需戴口罩、帽子、橡胶手套和穿隔离衣，回收物品后和下班前要消毒清洁双手或沐浴。? 8、定期为医院职工进行健康体检，必要时对有关人员进行免疫接种。 9、一旦不慎发生医院职工医院感染，马上实行抗感染措施，并按要求上报医院感染管理科。? 10、医院感染管理科负责医院职工的职业防护学问培训、职业防护学问和技能的日常检查和考核工作。 第五章 ICU医院感染管理制度 1、监护室内应有宁静、舒适及隔离的环境，布局流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证病员的平安，防止交叉感染。? 2、设足够的流淌水洗手设备或手消毒液等消毒设施。保持环境清洁，空气清爽。? 3、监护室内谢绝

27、家属探望，有特别状况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必需更换拖鞋、衣、帽；外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。? 4、每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次；每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上；每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，常常保持清洁。? 5、定期对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必需做分析并再次监测，直至合格。? 6、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周灭菌一次。各类穿刺导管放置期限不超过三天。? 7、运用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，应用一次性呼吸机管道，定时更换管道。 8

28、、严格执行无菌操作规程，仔细洗手；接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束时马上脱掉手套并洗手。 9、特别感染或高危感染病人，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。? 10、患者转出ICU监护室后，必需进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。 第六章 门急诊医院感染管理制度 1、候诊室必需保持环境清洁，湿式清扫，通风，定时空气消毒。 2、强调双向防护，医护人员在进行各项医疗活动时必需按要求着装，运用防护器具。? 3、医务人员每次诊疗前后必需仔细以流淌水洗手，重点诊室配备快速手消毒设施。? 4、医护人员在进行治疗操作时，严格执行无菌操作规程，遵守消

29、毒隔离制度。? 5、预检分诊，发觉传染或疑似传染患者，到指定隔离诊室诊治，在患者离开后要进行彻底消毒。? 6、各诊室诊察床、桌、椅等每日清洁，被血液、体液污染后刚好消毒处理。 7、与患者皮肤干脆接触的一般诊疗用品如血压计、袖带、听诊器等保持清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上运用500mgL的含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用。听诊器先清洁再用酒精擦拭消毒。腋下体温表每次用后75%酒精浸泡30分钟，清水冲净，干式保存。 8、急诊中心必需与一般门诊、儿科门诊分开，自成体系，布局合理，设单独出入口和隔离诊室，绿色通道，门牌标记明显。? 9、在急诊抢救时，患者未明确是否有传染

30、性疾病者，凡有可能接触到患者的血液、体液、分泌物的时候，一律按传染病隔离实行措施。 10、急诊抢救器材必需在消毒灭菌有效期内运用，清洁干燥保存。 11、急诊监护仪器定时清洁消毒，发生污染刚好清洁消毒。 12、在急诊留观的患者发生医院感染时，马上按有关规定上报医院感染管理科。? 13、传染病门诊，按中华人民共和国传染病防治法的规定执行，诊室、器械固定，各项检查、治疗与一般门诊分开。 14、设专人负责监督医疗废弃物的管理工作，严格区分生活垃圾和医疗废弃物，生活垃圾和医疗废弃物分别集中放置，标识明确。 第七章 病区医院感染管理制度 1、各科室依据医院感染管理规章制度和本科室收治疾病特点，根据标准预防

31、的原则，针对疾病的传播途径实行相应的消毒隔离措施。 2、病房环境保持清洁整齐，空气簇新，定时开窗通风。? 3、医护人员工作时必需按规定着装、戴口罩，严格执行消毒隔离制度诊疗操作或接触患者前后均应仔细洗手。? 4、病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物用后消毒。 5、患者的被服应保持清洁，每周更换不少于1次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后刚好更换。? 6、听诊器、血压计袖带保持清洁，污染后马上消毒。 7、大小便器固定患者运用，定期消毒。? 8、具有传染性的体液应进行无害化处理后，再倒入下水道。 9、治疗室、办公室、配餐间、病室、厕所等处清洁卫生用物，按区域固定做好

32、标记，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 10、不得在病房走廊内清点污被服，应干脆放入污物袋，由洗衣房统一回收清点。 11、发觉特别感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并实行相应的消毒措施，高度耐药菌感染患者应严格执行消毒隔离制度。 12、患者出院、转科或死亡后，刚好进行终末消毒。 13、生活垃圾和医疗废弃物按规定分类定位放置，标记明显。 第八章 手术室医院感染管理制度 1、手术室建立感染监控小组，职责明确。负责对本科室工作过程中可能存在与感染发生有关系的各个环节进行监测管理，制定有效的对策和预防感染措施。? 2、监督各级各类人员执行手术室工作制度、参观制度、消毒隔离制度等。? 3、杜

33、绝监控手术室的各种感染因素，要求手术室布局合理，分区明确，标识醒目；进入手术室的工作人员与参观人员，必需按规定着装；严格限制室内人数，避开非手术人员进入。? 4、督促、落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫。每周有固定的卫生日，保持手术环境宁静、清洁。? 5、监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、灭菌及灭菌后的存放，均应严格根据卫生部颁发的医疗机构消毒技术规范要求进行操作。对不常用的抢救器械要定期消毒，以备紧急状态时运用的平安。有专人负责。 6、定期检测消毒器材如紫外线灯消毒效果、小型压力灭菌器、等离子灭菌器灭菌效果等。每周检测各种化学消毒剂的浓度，定期更换消毒液，确保有效浓度

34、。? 7、定期做好环境、物品的微生物学监测，对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培育，严格根据卫生部颁发的医院空气净化管理规范及医院消毒卫生标准执行。 9、隔离病人手术通知单上应注明感染状况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 10、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锋利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运输，无害化处理。 第九章 注射室医院感染管理制度 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标记清晰，设置流淌水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。 2、注射室工作人员必需严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必需戴口罩。? 3

35、、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，全部无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性运用无菌用品应除去外包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。 4、注射时必需一人一针一管一用，用后必需按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时留意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。 5、室内每日用消毒液擦拭操作台面，地面湿式清扫；用紫外线消毒室内空气，每次60分钟；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气簇新。 6、碘伏、酒精等消毒液应密闭存放，运用小包装，无菌物品尽量运用小包装，打开运用时间不得超过24小时。 7、治疗室运用的持物钳或持物镊应与容器配套，干缸运用四小时

36、更换灭菌。对特别感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 8、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必需注明启用时间，超过2小时不得运用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得运用。 第十章 换药室医院感染管理制度 1、换药前必需按要求仔细洗手、戴口罩和帽子。 2、碘伏、酒精等消毒液应密闭存放，运用小包装，棉球、纱布用小包装灭菌，便利运用削减污染，打开运用时间不得超过24小时。 3、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照耀消毒，每次60分钟。 4、室内禁止放其它无关物品。? 5、无菌伤口与污染伤口必需分区换药。各种治疗、

37、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特别伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。 6、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日由保洁员统一收集送到医疗废物暂存点并有记录。 第十一章 治疗室医院感染管理制度 1、治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；进入治疗室人员必需衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。? 2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。运用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。? 3、室内每日用消毒液擦拭操作台面，地面湿式清扫；用紫外线消毒室内空气

38、每日，每次60分钟；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气簇新。 4、抽出的药液、启开的静脉用无菌液必需注明启用时间，超过2小时不得运用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得运用。? 5、各种治疗注射应一人一针一管一用；用后针头马上放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按医院医疗废物管理制度进行分类收集处理。 6、体温表应在消毒液中浸泡后冲袭甩干备用。 7、取用无菌物品时必需用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，干缸四小时更换灭菌。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，运用小包装。对特别感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独运用，无菌敷料尽量运用小包装，打开

39、运用时间不得超过24小时。 第十二章 产房医院感染管理制度 1、产房严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标识明确。 2、凡进入产房的工作人员必需换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；手术中必需严格执行无菌技术操作规程并作好职业防护。除参与接产的有关人员外，其他人员不得入内。? 3、产房应有定期清洁卫生制度，室内每日用消毒液擦拭操作台面，地面湿式清扫两次；用紫外线空气消毒室内空气每日，每次60分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气簇新。 4、产妇进入分娩室必需更衣、帽、鞋，运用一次性，臀垫一人一用，不得重复运用。无菌产包一经打开超过1小时未用者必需重新更换。 5、产床每次运用后，应用消

40、毒疼擦拭，然后才能重复运用。 6、器械清洗室应具有洗涤池。 7、助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等，禁止断脐器械与其他助产器械混用；新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌；可重复运用的新生儿复苏设备，每次运用后要进行消毒或灭菌；吸引器、吸引瓶及吸引管等以及手术后的手术器械应刚好清洗、消毒、灭菌处理。 8、各类物品如体温表、毛刷、洗手桶等，均按常规进行浸泡消毒处理。碘伏、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，运用小包装，无菌物品尽量运用小包装，打开运用时间不得超过24小时。 9、接生后所产生的医疗废物，必需根据医院医疗废物管理制度的规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避开回流社会。

41、10、严禁医务人员买卖或非法处置胎儿附属物，胎儿附属物归产妇产妇放弃或者捐献胎盘的或胎盘可能造成传染病传播的，应当刚好告知产妇，根据传染病防治法，医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并根据医疗废物进行处置。 第十三章 母婴同室病房医院感染管理制度 1、母婴室应设置在新生儿房相近的独立区域，并设置有洗手装置。工作人员进入室内接触婴儿前后应洗手，非工作用品禁止携带入室。 2、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病人的引流液、体液、血液等液体标本应当用消毒液消毒后排入医院污水处理系统。病房

42、和走廊地面每天湿式拖地、，有污染时用消毒液擦拭消毒。? 3、住院产妇建议运用一次性被褥、拖鞋，产妇哺乳前必需洗手、清洁奶头。哺乳用具一婴一用一灭菌；隔离婴儿用具必需单独运用，实行双灭菌。 4、婴儿所用的被褥、衣物、尿布和浴巾等物品，必需经过灭菌处理后一婴一用，避开交叉感染。遇有医院感染流行时，必需严格执行分组护理的隔离技术。? 5、室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母婴出院后，其床单元、温箱应刚好进行清洁消毒。? 6、母婴一方患有感染性疾病时，均应刚好与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等应刚好隔离。? 7、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应短暂停止与婴儿的接触。 8、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。? 第十四章 消毒供应室医院感染管理制度 1、供应室四周环境应整齐，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路途采纳强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标记，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉运用。? 2、工作人员操作前后仔细洗手；必需娴熟驾驭各类物品的清洁洗刷、消毒和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和运用范围。?