中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病的申报和享受待遇办法.docx

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1、中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病的申报和享受待遇办法 一、政策依据 原广西壮族自治区劳动和社会保障厅、卫生厅关于印发中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理暂行规定的通知。 原广西壮族自治区劳动和社会保障厅关于补充完善中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理部分条款的通知。 广西壮族自治区社会保险事业局关于进一步规范中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病经办管理工作的通知。 二、可申报的门诊慢性病病种范围 冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性堵塞性肺疾病、高血压、帕金森氏综合症、肝硬化、慢性肾功能衰竭、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、系统性红斑狼疮、

2、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、再生障碍性贫血、精神病。 三、具备申报门诊慢性病资格的定点医疗机构 广西医科高校第一附属医院、自治区人民医院、广西中医药高校第一附属医院、广西中医药高校附属瑞康医院、广西医科高校附属肿瘤医院、广西区江滨医院、广西区民族医院、解放军第三三医院、广西区工人医院、广西区妇幼保健院、南宁市第一人民医院、南宁市其次人民医院、南宁市第三人民医院、南宁市第四人民医院只可申报慢性肝炎治疗巩固期和肝硬化、广西区皮肤病医院、自治区人民医院一分院只可申报精神病、南宁市福利院只可申报精神病。 四、申报方法 参保人员在上述三级定点医院或专科医院医保科申请并填写慢性病审批表。

3、 备齐以下材料： 1.代办医院疾病诊断证明书； 2.患者近期有关病史的小结性资料；有关临床化验单和/或协助检查单。 填写完整的慢性病审批表及备齐的材料由医院医保科送交至自治区社会保险事业局，统一组织有关专家评审。 1名参保人员最多申报3种门诊慢性病。 五、评审程序 提交上述完整的资料。 交由慢性病鉴定小组专家评审。 通知评审结果： 1.确认慢性病，发给相应慢性病治疗卡。 2.材料不全，补充所缺材料后，转下一次评审。 3.不符合标准，不予确认，退回材料。 六、就医管理 参保人员在所申报的定点医院凭医保卡、门诊慢性病治疗卡就诊取药，所取药品或进行的诊疗项目在慢性病药品书目范围内的，其费用才可累计慢

4、性病起付标准及享受门诊慢性病医疗待遇。 门诊慢性病每次取药量不超过14天。 门诊慢性病起付标准为每年600元器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、慢性肾功能衰竭、各种恶性肿瘤3个病种不设起付标准，先由个人自付起付标准以下的医疗费用，累计足起付标准后的费用由统筹基金按住院结算方法支付。 七、申报门诊慢性病所需材料 冠心病 1.有确诊意义的病历资料； 2.心电图报告单； 3.X线检查报告单； 4.疾病诊断证明。 高血压 1.有确诊意义的病历资料及治疗经过资料； 2.X线检查报告单和生化检验报告单； 3.心电图或超声心动图； 4.眼底检查结果； 5.疾病诊断证明； 6.心脏彩超。 糖尿病 1.有确诊意义的病

5、历资料； 2.血糖化验单； 3.疾病诊断证明。 各种恶性肿瘤 1.医院治疗经过以及病历资料； 2.病理报告单； 3.疾病诊断证明。 脑血管疾病后遗症 1.病史资料及治疗经过； 2.颅脑CT或颅脑MRI报告单； 3.疾病诊断证明。 帕金森氏综合症 1.有确诊意义的病历资料； 2.颅脑CT报告单； 3.疾病诊断证明。 慢性堵塞性肺疾病 1.有确诊意义的病历资料； 2.肺部X线检查报告； 3.肺功能检查报告； 4.疾病诊断证明。 慢性充血性心力衰竭 1.有确诊意义的病史资料； 2.超声心动图报告； 3.疾病诊断证明。 肝硬化 1.治疗经过及病史资料； 2.肝功能检查报告单； 3.疾病诊断证明。 慢性

6、肝炎治疗巩固期 1.病史资料及治疗经过； 2.肝功能检查报告单； 3.HBV、HCV、HDV检查结果； 4.B超或病理报告单； 5.疾病诊断证明。 慢性肾功能不全 1.病史资料及治疗经过； 2.B超检查报告单； 3.各种化验检查报告单：如肾功能、电解质、血常规等； 4.疾病诊断证明。 系统性红斑狼疮 1.确诊SLE的各项试验室报告； 2.近期病历资料； 3.疾病诊断证明。 器官移植后抗排斥免疫调剂治疗 1.移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过； 2.器官移植术证明书； 3.移植术后患者器官功能状况评价书； 4.疾病诊断证明。 银屑病 1.有确诊意义的病史资料和治疗经过； 2.病理报告单； 3.疾

7、病诊断证明。 甲亢 1.有确诊意义的病历资料； 2.血FT3、FT4； 3.HS-TSH化验单； 4.疾病诊断证明。 精神病 1.完整、规范的门诊或住院诊疗记录，包括各种相关临床化验单、心理测验结果、协助检查单； 2.疾病诊断证明书。 再生障碍性贫血 1.门诊或住院病历； 2.血常规检查单； 3.骨髓细胞学检查单及骨髓活检单； 4.疾病诊断证明书。 八、异地门诊慢性病的申报及医疗费用报销须知 需办理异地门诊慢性病就诊手续的参保人员，先由单位医保专管员或本人到广西区社会保险事业局办理异地就诊备案手续，同时领取广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表。 参保人员持广西中区直驻邕单位职

8、工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表到所选择的异地三级医疗保险定点医院按要求填写，并备齐相关病种资料。 上述表及相关材料打算好后送回自治区社会保险事业局，由自治区社会保险事业局组织相关门诊慢性病专家进行评审，评审通过的发给异地门诊慢性病治疗卡。 参保人员在所选择的异地三级医院治疗门诊慢性病时，需严格执行广西中区直基本医疗保险门诊慢性病用药范围，超出书目外药品费用按自费处理，每次取药量不能超过14天。 异地门诊慢性病医疗费用报销方法： 1.不能跨年度报销。当年的门诊慢性病费用必需在当年12月25日以前报销完毕，逾期者不予报销。 2.报销时需供应的材料： 门诊慢性病费用发票原件； 书写规范、字迹清晰的慢性病用药处方和特地病历； 门诊慢性病费用明细清单； 参保人员医保IC卡、门诊慢性病治疗卡； 经办人身份证原件。 不能供应有效的门诊慢性病费用发票、费用清单、处方、病历，视为供应材料不齐全，无法按慢性病待遇审核结算。 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页