中医病机辨证新体系的构建及临床应用(共5976字).doc

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1、中医病机辨证新体系的构建及临床应用(共5976字)中医病机辨证新体系的构建及临床应用 1病机辨证理论的渊源与发展1.1黄帝内经“病机十九条”是病机辨证的理论渊源黄帝内经为中医学奠定了坚实的理论基础，包括中医生理、病理、诊断、治疗和预防等内容，堪称“医家之宗”，与史记•扁鹊仓公列传所谓“然必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有余不足顺逆之法，参以人动静与息相应，乃可以论”一致，都强调四诊合参、审证求机和辨机论治。以病机为核心的辨证方法，可以为中医理论与临床之间构架一座桥梁。素问•至真要大论中的“病机十九条”中反复强调病机分析的重要性和必要性，系统论述了辨证论治的内容

2、、方法与步骤，揭示了病机的内涵主要包括病位、病性和病势三个方面，并举例风、寒、湿、热、火、五脏、上下等病机辨证思路作为示范，具有重要的学术价值，是病机辨证方法的理论渊源。后世各种辨证方法多以此为思路，如六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等是以病位为主，八纲辨证、病因辨证等是以病性为主进行辨证。1.2后世医家病机理论创新为构建病机辨证体系奠定基础伤寒杂病论不仅对外感热病中的风寒致病病机演变规律的总结示人以规矩，对痰饮、瘀血等病机致病特点的认识也为后世病机理论新说奠定了基础。后世名医，以金元医家为代表，对黄帝内经伤寒杂病论中的理论，展开深度的反思和发挥，各自形成新的学说，丰富了中医病机理论

3、内涵，有效指导临床应用，为构建病机辨证体系奠定基础。如刘完素对黄帝内经深有研究，感悟出“识病之法，以其病气归于五运六气之化”“六气变乱而为病者，乃相兼而同为病”（素问病机原病式），将病机十九条内容扩充为“五运主病（五脏诸病）”和“六气为病”两类，使“审察病机，无失气宜”有了具体的内涵，以及所撰黄帝素问宣明论方素问病机气宜保命集等著作，开启金元以后中医病机理论的创新发展。李东垣在对黄帝内经和伤寒杂病论理论与临床传承基础上，以脾胃理论为核心，旁涉五脏六腑、气血阴阳，自成体系。如宗素问•至真要大论“劳者温之”“损者益之”思想，创补中益气汤等系列名方，以治脾胃气虚、清阳下陷、阴火上冲诸证，

4、重视因人、因时、因地，随机变通用药。并提出：“后之医家，宗内经法，学仲景心，可以为师矣”。朱丹溪则上承黄帝内经和伤寒杂病论要旨，得刘完素、李东垣之传，对中医病机理论又有颇多创新。如在丹溪心法中设“审察病机，无失气宜”专篇，在肯定刘完素病机理论的基础上，首先提出“邪气各有所属也，当穷其要于前；治法各有所归也，当防其差于后。盖治病之要，以穷其所属为先”，正是对黄帝内经治病求属之道的深刻把握。同时创立了滋阴学说，补充了李东垣气虚理论；创建气血痰瘀郁等病机新理论及相应方药等，使中医病机理论体系得以更加丰富与充实。明清以后医家，以温病学派为代表，对外感热病疫毒及毒邪致病理论的深入研究，为当今从毒论治内外

5、诸病奠定了理论基础。他如张景岳、喻嘉言、叶天士、薛雪、徐灵胎、王孟英、王清任、王旭高等皆重视病机理论对临床辨证的指导作用。1.3病机辨证新方法源于黄帝内经，寓有新的理论内涵众所周知，伤寒杂病论首创六经辨证方法，伤寒之“六经”既源自素问•热论，又有新的发挥，使六经辨证方法自成体系。同时，张仲景对八纲辨证、脏腑辨证等方法也有具体应用，与黄帝内经重视病机辨证的基本思想一致。明清以降，名医辈出，面对临床新发疾病，前人所创辨证理论在具体应用时尚有局限性，为此，叶天士创立了卫气营血辨证、吴鞠通创三焦辨证新方法，二者在概念上都传承于黄帝内经及前人所述，但在内涵上皆又有所创新。如营卫气血之名源于黄

6、帝内经，主要是指人体生理功能的不同状态。难经伤寒论及温病学家，都曾用卫气营血概念来反映疾病不同阶段的病理变化。叶天士则直接用卫气营血概念，将温病的病理过程划分为四个阶段，阐明温病在不同阶段的病机特点及温邪的传变过程，成为有效指导温病辨证的理论体系。综观历代各家各种病机理论新说，每多零散而未成体系，因此，以黄帝内经中“气为一元”的整体观为主导，以病机十九条为基础，构建中医病机辨证理论新体系，实有必要。2病机辨证体系的构建2.1构建基础我们曾在内科课堂教学中，首先明确病因与病机两者之间的因果关系，从每个病证的病机发生发展演变转归，联系病证的相关性，以体现证候的可变性、时相性、交叉复合性。同时开设“

7、脏腑病机词汇类证鉴别”系列讲座，介绍以脏腑为主体的病机辨证，鉴别类证之间的异同及其治法方药，使教材的规范知识活化为实用技能，提出了“审证求机、辨机论治”是灵活应用辨证论治的重要思辨方法。进而引申为科研设计的立论依据，如曾以“瘀热相搏”这一复合病机证素为主证，针对不同疾病的瘀热子证，先后立题研究了出血热的“瘀热水结证”，出血性疾病的“瘀热血溢证”，出血性中风的“瘀热阻窍证”，重症肝炎的“瘀热发黄证”及慢性乙型肝炎的“湿热瘀毒证”等等。凸现了病机的层次性、复合性，从多方面展示了病机辨证的实用价值及引领作用。2.2总体思路以病理因素为主纲，脏腑理论为基础，病机证素为条目，症状体征为依据，病性病位为核

8、心，病势演变测转化，多元辨证为内涵，活化辨证谋创新，提示治则为目的。真正体现辨证论治的灵魂。2.3抓纲带目，倡建病机十三条根据病理因素的不同特性和临床表现，概述其要领如下：风病善变，寒多阴伏，火热急速（温暑同类），湿性缠绵，燥胜伤津，痰证多怪，水饮同源，瘀有多歧（血病多瘀），气病多郁（疑病多郁、郁病多杂），虚多久病，毒多难痼，疫为戾气，多因复合风火相煽、寒热错杂、湿热郁蒸、痰瘀互结、瘀热相搏、燥湿相关、邪实正虚、多脏同病等等。并拟据此组合成病机辨证网络，以示其因果交叉复合关系，使病机辨证从源头上得到活化，体现“证”是病机单元交叉组合的客观现象，病机单元是证候的基本要素。也就是我们以病理因素为主

9、导的用意所在。2.4辨病理因素是病机辨证的主导病理因素既是疾病续发的第二病因，病证表现于外的病理现象，因而随着病势的演变转化，每与相关病邪杂合或从化，这也就提示了病机证素是有其变动转化的。证是病机动态演变的客观表现。通过求理定性、从性定位，表明病机辨证当以辨病理因素为主导。2.5病机证素是辨证的内核证是病的外在表象，机是病的内在本质，“证”本质的研究并不代表是辨证的源头，只有“审证求机”才能把握病的实质，做到从外知内，从证测机，进而从机测证，据此可以认为病理因素的内核应是病机证素。所谓病机证素，是指辨识证候的病机要素，能概括、体现疾病某一证候的病理特点，使病机与证候做到有机的统一，通过对症状、

10、体征的辨析取舍，提取可供辨证的证候要素（简称证素），与相关病机单元组合成证，并可随病势病情而演变转化。体现以辨机为目的，意在使辨证得到活化，适应临床应用，不同于证素的计量辨证，重在以证为依据，使之规范化。2.6病理因素的多元交叉、因果转化，是复合病机的病理基础病理因素是疾病发生的重要中间环节，决定疾病的性质、病位，演变及转归，且常相互兼夹、复合为患。因而病机证素的组合也有单一病机、兼夹病机、复合病机之分。除单一病机外，所谓兼夹是指两种单一病理因素的杂合，虽有主次关系，但无新的质变；复合病机是指两种以上的病理因素互为因果，胶结和合，形成新的致病特质，促使病势的演变发展。具体表现有多病性复合、多病

11、位复合。多病性复合，即多种病理因素互为因果。如“风火相煽证”的病机特点表现为“风助火势，火动风生”；“湿遏热伏证”的病机特点为“热处湿中，湿遏热外，如油入面”。他如我曾提出慢性乙肝的基本病机病证是“湿热瘀毒、肝郁脾虚证”，认为病理因素有湿、热、瘀、毒、郁、虚，病性以实为多，实中有虚，病位在肝、脾，表现有多病理因素的因果互动转化，具有复杂、多变的特点。多病位复合，即多脏同病，病位有其关联性和广泛性，如素问•玉机真脏论言：“五脏相通，移皆有次，五脏有病则各传其所胜。”显示了脏腑整体观的特色，病理生理的相关性，如多个病种表现的肝脾、肺肾、肝肾、肺脾或肝脾肾等同病，特别是在急难病证方面的多

12、脏同病，对临床更有重要的实用价值。病势是指疾病发生发展及转归、证候动态演变的趋势，可随体质而从化，虽然演变多歧，但仍有一定规律可循，可助于对病证发展的预见性。总之，病机的多因交叉转化，是复合病机形成的发病学基础，反映了不同病理因素之间、不同脏腑之间的病机转化、传变规律，是临床辨证必须把握的关键。3病机辨证的临床应用3.1病机辨证的临床应用基本要领及程序首以病机十三条为纲要6。精炼论述该条的“概念”“病理要点”“临床特点”“治疗原则”以助理解与病机证素的相关性。次以病机证素为条目，各条目下列有辨证、病性、病位、病势演变、治法、方药范例、加减、临证备要诸项。为突出临床实用性，将“辨证”依据分列为“

13、特异症”“可见症”“相关舌脉”，以供辨析取舍，根据“但见一症便是，不必悉具”的启示，尤以特异症为重点；阐述“病性、病位、病势”，意在提示辨证的印象；“治疗”部分列举“治法、方药范例、加减”，以供参考应用；并列“临证备要”，以加深实践启悟；附加病案举例，学以致用。对“兼夹病机证素”，可按主次归属，列出证名、治法，以供与相关病理因素联系互参。3.2病机辨证的临床应用范例上述病机十三条是从宏观层面所提出的病机辨证纲领，临床可以此为指导，根据各种不同病证的临床表现，按其病理特点，确定每个疾病的病机证素主要条目，制定具体的病机辨治方案，从多元辨证求机角度，交叉组合病机证素，落实到临床应用。以临床常见急重

14、症中风为例，其主要病机证素条目为瘀热阻窍。虽然中风包括出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类，但“瘀热阻窍”是中风急性期的基本病机，表现为瘀热阻窍证，因瘀热相互搏结，血气蒸腾于上，蒙蔽神明清窍，脑中蓄血所致，且风、火、痰、瘀、虚皆由瘀热所衍生。临床可见发热、神昏、偏瘫、失语等症状体征，以瘀热征象伴见神志异常为特征。其辨识的特异症为神昏、躁扰不宁，半身不遂、口歪眼斜，面色红赤或深紫；可见症为昏蒙不语、神志恍惚欠清，肢体强痉拘急，舌强语謇，腹胀硬满、便干便秘，发热、甚至高热；舌脉表现为舌质红绛或紫黯、苔黄，脉弦滑数或结。病性以实为主，病位在脑窍；病势演变为瘀热炽盛，燔灼阴津，因实致虚而有厥脱之变，导

15、致阴竭阳亡。瘀热阻窍证病危势急，故当急挫病势，泻其实热，通其瘀滞。治予凉血化瘀、通腑泄热，方选千金要方犀角地黄汤和伤寒论桃核承气汤。常用药有大黄、水牛角、生地黄、赤芍、桃仁、黑山栀、丹皮、三七、地龙、冰片等，并根据病情加减用药。临床实践表明应用凉血通瘀法治疗出血/缺血两种不同类型中风的瘀热阻窍证，疗效均佳，体现了中医基于病机的“异病同治”特色以及方药的双向调节作用。仅以上述条目的主要内容为范例，临证可举一反三。4病机辨证研究展望开展中医病机辨证理论体系的研究，既要源于临床，以传承为基础，又要回归临床，以切实指导临床实用。为此，我们今后将要重点开展工作包括：（1）病机理论体系的深化研究。由于既往

16、中医病机理论体系散见于各家学说之中，尚未形成统一的病机理论体系。我们“从上而下”，初步构建了以病机十三条为纲的病机辨证新体系，今后进一步要形成“中医病机辨证网络”，以便更能有效指导临床应用；对“病机十三条”中的毒、疫两条与其他条目的关系，尚需进一步明确，疫有一气一病的特殊性，毒因邪盛而生，为病广泛，二者既是病因又是病机要素；对“虚多久病”中的脏腑虚实病机和“多因复合”中的复合病机等，皆需要进一步充实与细化。（2）推广应用。开展病机理论研究的宗旨在于有效指导临床实践应用，此前，我们对瘀热病机理论开展了系统研究并实现推广应用，取得初步成效。现阶段，我们将以常见急难病证为切入点，重点对其相关核心病机

17、理论开展深化探究，梳理常见急难病症的病机证素条目，形成以病机为核心的辨证论治方案，推广临床应用。（3）现代研究。过去几十年来，中医理论研究每多以证为核心，或对单一病机理论开展研究。我们在研究中认识到，基于中医整体观，在生理上五脏一体、气血津液一体，在病理上必然呈现虚实相因，多因复合（病性、病位）为患，因此，开展中医病机理论的临床研究，必须以复合病机为切入点，开展临床调查和效应评价，在现代复杂性科学和大数据等理论与方法指导下，实现中医病机理论现代化研究的新突破。参考文献1于美丽，车方远，高翔.中医辨证方法体系的历史沿革与现展J.中医杂志，2016，57（12）：991.2胡镜清，江丽杰.从病机原义解析辨证识机论治J.中医杂志，2015，56（24）：2098.3贡岳松，姜战胜，欧阳华强.辨病与辨证相结合的病机辨证源流考J.辽宁中医杂志，2016，43（2）：278.4邢玉瑞.中医病因病机理论60年研究评述J.中医杂志，2017，58（15）：1261.5韩诚，张俊龙，郭蕾，等.中医学病机理论研究现状述评J.中医杂志，2017，58（21）：1876.6周仲瑛，周学平.中医病机辨证学M.北京：中国中医药出版社，2015：66.第 10 页 共 10 页