医疗保险监督工作存在问题及改进措施探索.docx

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1、医疗保险监督工作存在问题及改进措施探索 【摘 要】我省医疗保险制度已基本实现了对全省城镇职工和城镇居民的全覆盖，医疗保险参保率已超过95%，医疗保障作用得到了切实的发挥，老一百零一姓得到了越来越多的实惠。医保事业的快速发展，也对医保监督工作提出了更高的要求，管好医保基金是医疗保险监管部门的重要职责。文章阐述了医疗保险监督工作存在的一些问题及解决对策，通过加强和完善信息化监管手段，能够有效遏制或消退存在的问题。 【关键词】医疗保险监督；对策；信息化 医疗保险基金是老一百零一姓的治病钱、救命钱，管好医保基金是医疗保险监管部门的重要职责。近年来，党中心、国务院、河北省人社厅不断出台各项惠民政策，扩大

2、医保统筹范围，提高参保人员的待遇享受水平，使老一百零一姓得到的实惠越来越多，医保事业的快速发展，在保障和改善民生，促进社会公允，维护社会和谐稳定方面发挥了重要作用，但与此同时，也对医保监督工作提出了更高的要求。 人社部胡晓义副部长在“全国社会保险基金监督工作座谈会”上指出：“随着社保经办工作服务方式的多样化和管理手段的信息化，出现了一些新的问题”，我们要“不断探讨新状况，新问题，进一步提高风险识别实力.不断提高社会保险基金的平安程度”。 省人社厅要求：结合社会保障资金审计工作，根据“监督无遗漏、预警能响应、漏洞能填限、纠偏有实效”的要求，坚持边审计、边整改，以省政府名义出台了加强社会保险基金管

3、理工作的看法，强化医保费用发生源头治理，优化医疗保险监督业务流程，加强医保监督操作详细环节内限制度建设和重点人群领域的即时监控。 目前我省医疗保险参保率已达到95%以上，城镇医保制度已基本实现了对全省城镇职工和城镇居民的全覆盖，医疗保险管理部门主动做好“两定点单位”监督检查工作。对过度用药、重复检查、重复收费及串换诊疗项、冒名顶替等重点问题进行了现场监督检查，并通过网上监督、病历抽查和受理举报等方式，不断加强对医疗服務行为的监管，努力保障广阔参保职工的权益，参保人员真实感受到了医疗保险的实惠。但在实际工作中也存在一些问题。 一、医疗保险监督工作存在问题 项目标准人性化科学确定 在医疗服务单位确

4、定的状况下，医疗服务供应者仍能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用，出现滥用医疗服务项目、重复项目、分解项目等违规行为，为追求高收入，医院不断引入高端诊疗设备和推销高价药物，使医保中心监督工作审查工作量大，管理成本较高。 医保付费方式监督管理难 优化是一个长期的过程，医保经办机构与医疗机构必定会经验更困难的重复博弈，省医保中心在主动推动多元组合付费方式时，依旧增加监督管理工作的困难性。 项目付费模式在管理上存在难题。总额付费模式。个别医院处于经济利益考虑，降低参保职工医疗服务质量、推诿病人、拒收病人、诱导转外等状况发生，造成参保职工与经办机构冲突进一步激化。“人均定额结合单病种管理”模式

5、，对于病人因为怕超定额而推诿病人或让病人提前出院，对于病情较轻的病人又存在降低住院标准住院、小病大治、过度检查、过度治疗的现象。疾病组付费在科学上更加合理，但须要专业人员搜集大量临床医学信息。人头付费简便易行，费用限制实力较强，但诱导医院选择性接收病人，出现降低住院标准住院、分解出院次数等现象。服务单元付费会刺激医疗机构限制成本，但少数医疗机构会设法分解服务单元。 监督检查管理系统需刚好改进 目前省医保中心运用的监督管理程序过于陈旧，实时监控、微机筛查审核、智能审核和预警监管等对医保基金事前、事中、事后的全过程信息化监管的程序不能升级，给监督管理工作带来困难。 查实违规难。门诊医疗具有即时性，

6、事后只能审核微机小票和相关处方、单据，以上资料保存有实效，使医患责任难以理清。处理违规难。干脆结算，患者违规不能拒付医院。通知个人，违规金额难以追回。现场监督有遗漏。省医保中心打印的在院人员花名册与医疗机构打印的在院人员花名册、实际住院人员均不一样，医疗机构打印的在院人员花名册包含有已出院但未结账人员；当天住院人员在省医保中心在院花名册中不能出现，从而增加了现场监督人员的核实难度，并易出现冒名顶替、挂床住院、降低住院标准等违规行为的漏查。监督工作无法延长到临床一线。医保专业病历手册易丢失，医生不能刚好驾驭真实病历，拒诊面临医疗风险，接诊因难甄别而面临违规风险。不能有限禁止重复检查、重复诊疗、重

7、复用药等违规行为。 二、主要对策 加大监督力度。加大实地检查力度 实现24小时无缝隙监督管理。实行定点医疗机构、药店专管员制度，通过确认参保身份、调阅病历等方法对医疗保险欺诈行为进行不定期的核查、追查。并考虑监督人员派驻定点医疗机构，对住院患者实行全程监督。不断探究“管”与“控”并举得途径。使医保监管工作由医保部门一家实施，较变为三方共同实施，齐抓其管，共同努力建设和谐的医保环境。 建立奖惩制约机制，激励各阶层人士主动参加监督 中国中心国务院关于深化医药卫生体制改革的看法6号）要求“强化医疗保障对医疗服务的监控作用”，“建立激励与惩戒并重的有效约束机制”；为此建立医保基金监督举报和嘉奖制度，通

8、过信息公开、举报投诉、新闻发布、听证询问、巡察检查、询问质询、中介监督、社区监督、网络监督、民主评议等形式对一些社会关注的敏感问题坚持公开操作、阳光运行，主动接受社会各界监督，实现基金风险防控全员化。 强化监督队伍，建立标准与统一的监管模式 借助医院HIS系统建设，发展病种质量管理的信息化建设，科学核算单病种付费标准，合理限制费用，真正实现单病种质量管理实时监控、过程监控、终结监控。通过临床路径管理能使病人从入院到检查、手术、治疗、护理等有章可循，削减诊疗的随意性，有效防止“大处方”、多度检查、过度治疗等。 充分利用信息技术手段，建立信息系统网络监控系统，实现远程监督 通过医保数据监控模型的建

9、立，对非规律性重点数据进行跟踪，监控参保人员就医过程中出现的欺诈和违规行为。参保人员从就医起先，信息管理平台就介入到各项管理和监督中，包括每一种用药、检查项目及就医、购药的地点、频率、额度。同时对数据进行比对、分析，筛查异样数据作为网上监控和实地监检的重点。针对定点药店划卡频繁、实地監管难度大的状况，启动划卡限制程序，从技术手段加以有效管理。实现监督检查工作，以实行事前稽核为主，事后稽核为辅；书面稽核为主，实地稽核为辅，相互结合，相互促进。 规范定点医疗机构的诊疗行为，创新管理模式 促进各定点医疗机构参加医保诚信管理监督，加强自律，严格履行医疗服务协议，进一步做好医保管理工作，在保障参保人员基

10、本医疗的前提下，努力限制不合理费用支出，切实为参保人员供应诚信、优质、满足的医保服务，使管理实力、服务实力上新台阶，进一步提高公众满足度，推动医疗保险服务走上规范化管理轨道。 强化对民营和社区卫生服务的管理使强化协议管理 我们根据社会保险法的要求，进一步细化服务协议内容，量化服务标准，将服务行为、质量标准、费用结算、考核和违规事项及处理作为协议的主体，纳入到协议管理中，在强化服务协议管理的同时，依据医疗费结算支付方式差异，确定监管的重点和风险防范点。针对总额预付结算方式，将医疗不足，推诿重患作为监管重点，出现推诿患者，从预付基金扣除参保人员发生的医疗费用。针对定额结算方式，将分解住院作为监管重

11、点，对于同类疾病重复住院，医保基金拒付。针对据实结算方式，过度医疗和非必须要的医疗服务作为监管重点。 医疗保险管理事业的快速发展，在保障和改善民生，促进社会公允，维护社会和谐稳定方面发挥了重要作用，对于以上存在的一些监管方面的问题，随着主动推动省本级医疗监督信息系统升级工作。根据新医改“加强基本医疗保险对医疗费用和服务行为的监控，将医疗服务监管从医疗机构延长到义务人员”的要求，建立省直医保服务医师工作站和医保医师库等，随着计算机网络技术的机一部发展，加大医疗保险信息化管理力度，加大医疗保险信息系统软硬件的投入，使医疗保险信息系统渐渐成熟和完善，医疗保险管理漏洞将会越来越少，越来越平安。 参考文

12、献 1 陈良.医保基金监管的主要成效及当前重点工作J.中国医疗保险，2022，7. 2 张志彬，汪为希，李冬雪等.充分利用信息化平台更好地为医保、新农合患者服务J.医学信息，2022，5. 基金项目：河北省软科学探讨安排项目，项目名称：信息化条件下医疗保险管理平安与对策探讨，项目编号：134576146D。 作者简介：常淑凤，女，河北景县人，本科，河北化工医药职业技术学院，教授，探讨方向：计算机应用。 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页