基于循证医学的脑血管疾病临床教学模式探讨.docx

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1、基于循证医学的脑血管疾病临床教学模式探讨 【摘要】 为了提升医学本科实践教学质量，尤其是临床病例实际分析与处理水平，应尝试对实践教学模式与观念进行较大幅度的改革与创新。从基于课堂教学模式经基于问题导向的教学模式向循证医学模式过渡与尝试。通过引入循证思想改革实践教学模式能有效提升学生临床实践实力，拓展学科视野，深化理论基础，提高临床医学实践教学质量。 【关键词】 循证医学； 临床教学模式； 脑血管疾病 中图分类号 R743 文献标识码 B 文章编号 1674-680513-0137-02 循证医学于上世纪被明确提出，目前以逐步引入到临床实践教学之中。其定义为慎重、精确和明智地应用目前可获得最好的

2、临床证据，同时将临床医师个人的临床实践和阅历与客观的科学探讨证据结合，综合考虑患者个体的价值和愿望，制订患者最佳的治疗方案。目前我国临床医学的实践教学模式正面临重大转型，即从基于课堂教学模式经基于问题导向的教学模式向循证医学模式过渡与尝试。本文拟运用EBM教学法详细探讨在脑血管疾病临床诊断与治疗中运用。现报告如下。 1 基于临床实践教学下的循证证据采信与筛选 循证医学决策的核心是证据的采信与筛选。其证据主要包含基于临床性原始证据与二次证据两类。目前，临床性原始证据主要来自随机比照临床试验、交叉试验、比照试验、同期非随机比照试验、队列探讨、病例比照探讨、现况探讨、叙述性探讨等以及系统性评价、作为

3、二次证据的Meta分析及新的诊疗规范。目前，脑缺血疾病治疗中的各类临床证据较多。而结合现有的临床教学实际，立足基础的实践教学要求对临床证据的有效筛选是临床实践教学运用EBM模式的难点所在。为了更好的拓展与强化医学生临床实践实力，神经内科的带教老师应结合本科室开展成熟的新技术，以EBM贯穿PBL教学模式对于医学生脑血管疾病诊断与治疗实践实力的培育供应有益的尝试。如缺血性脑血管病的介入治疗设计并开展小规模的随机比照试验，辅之以Meta分析之间的相互比照，以获得最佳的证据，培育医学生循证医学思想与理念。目前，国内已有相关文献也显示以EBM贯穿PBL教学模式，其效果较其比照组间存在明显差异性1。在详细

4、实施上，带教老师在教学查房时可针对患者已有的临床诊断，提出开放性“问题”引领学生绽开思索。如：某患者，男性，65岁，因“突发左侧上下肢无力10 h”入院，既往有高血压病、消化道出血病史，查体：神志清晰，伸舌左偏，口角右偏，左侧鼻唇沟较右侧变浅，左侧上下肢肌力3级，肌张力低下，左侧病理征阳性。行头颅MRI检查示：右侧基底节区急性梗死灶。针对脑梗死急性期的治疗，最基本的就是抑制血小板聚集，如阿司匹林类药物，但这种药物易导致消化道出血。那么关于该患者的后续治疗策略，可以向学生们提出：“应实行什么样的治疗方案？”，而不是问“是否应用抑制血小板聚集药物”。这样，有助于开拓医学生的思路与视野，结合问题的开

5、放性，通过查找相应证据并分析，形成较为深刻的临床治疗观点。 2 以问题为核心，以病例为基础有机结合临床证据提升实践教学质量 目前临床教学查房中，实习医师汇报病情时往往被动地接受带教医师的观点。依据循证医学观点，专家阅历与相应诊疗规范并非是疾病诊治的唯一证据。基于经典的循证医学思想，有效的临床性原始证据是较专家阅历更为重要，并在临床实践中最值得关注的一类诊疗依据。由于疾病的个体差异性极大，致使绝大多数病症循证医学证据并不充分，证据也须要依据临床实践不断充溢、改变以及丰富，而尤其在疑难杂症的处理上，专家临床阅历相对丰富，其证据相对更为重要。因此，教学查房中的病例探讨应始终强调以“问题”为中心，实现

6、循证医学和专家阅历的有机补充以及证据之间相互支撑。有较多的文献表明，约1/4急性脑梗死归因于颈内动脉颈段狭窄或闭塞，已有多项随机试验证明颈动脉内膜切除术能降低中重度症状性和无症状性的颈动脉狭窄患者的卒中风险。但是颈动脉内膜切除术须要全麻，手术切口大，损伤严峻，患者不易接受。近年来颈动脉球囊扩张术和支架血管成形术正在成为可能替代内膜切除术的治疗方法，而且脑血管病的介入治疗已被纳入中国缺血性脑血管病的诊疗指南。因此在临床病例探讨教学中，参加人员可以供应颈动脉内膜切除术治疗的循证医学证据，并沟通自己体会。也可以供应颈动脉球囊扩张术及支架植入术的循证医学证据，给患者进行标准化评估和制定介入治疗方案，在

7、征得患者和家属同意的基础上，行血管介入治疗。这充分体现了证据、阅历和患者详细状况的有机结合，也可在临床实践教学对此类疾病和治疗方法有了进一步的相识。 3 临床教学中典型病例评估与分析 笔者认为，依据循证医学思想进行临床病例探讨教学并形成治疗方案后，更应引导实习医师仔细总结、评估与分析患者的治疗效果，分析相关的临床统计资料，并比照更新的循证医学证据进行总结、反思或进一步探讨。如急性脑梗死患者的溶栓治疗，经静脉rt-PA溶栓治疗的有效性已被多项随机比照探讨所证明2-5。但进一步的探讨表明静脉溶栓再通率较低，且部分患者血管再通后发生再闭塞。因此，主动探究动脉内溶栓以及相关介入治疗，可能提高急性脑梗死

8、患者溶栓治疗的效果。PROACT试验6发觉动脉溶栓组患者预后明显优于未溶栓组，而且两组治疗后颅内出血的发生率无显著差异。于是，刚好更新了自己的学问，驾驭溶栓治疗的适应证和禁忌证，依据患者的详细状况选择静脉或动脉溶栓治疗，更好地为患者服务。将循证医学的思想和方法引入临床病例探讨教学中，有利于提高查找、评价和运用证据，解决临床实际问题的实力，并形成不断学习和更新学问的自觉意识。现代医学正处于生物医学模式向社会、心理、生物医学模式的转变过程，依据最新的循证医学证据，通过教学查房、病例探讨、比照组试验等方式，提高临床实践教学质量，不断更新学问，不仅利于规范临床实践教学行为，更能提高医疗人员综合素养、拓

9、展实习医师的专业视野，并能更好地为病患服务。 参考文献 1王科.循证医学在实习医师内科学教学中的应用J.安徽医学，2022，16：1077-1078. 2Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic strokeJ.N Engl J Med，2022，359：1317-1329. 3The National Institute of Neurological Didorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.

10、Tissue plasminogen activator for acute ischemic strokeJ.N Engl J Med，11015，333：1581-1587. 4Hacke W， Kaste M，Fieschi C，et al.Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke： the European Cooperative Acute Stroke Study J. JAMA，11015，274：1017-1025. 5H

11、acke W，Kaste M，Fieschi C，et al.Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators.Randomised doubleblind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic strokeJ.Lancet，19101，352：1245-1251. 6Furlan A，Higashida R，Wechsler L，et al.Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke.The PROACT study：a randomized controlled trial. Prolyse in acute cerebral thromboembolismJ.JAMA，11019，282：2003-2022. 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页