医院临床合理用药管理办法_临床合理用药的概念.docx

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1、医院临床合理用药管理办法_临床合理用药的概念第一章 总 则第一条 为促进临床合理用药，保障临床用药平安、经济、有效，全面提高医疗质量，依据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知、yy省医疗机构临床合理用药管理暂行规定、nn省综合医院评审标准(试行)医院处方点评管理规范（试行）等法律、规章和指南，制定本管理方法，经院药事管理委员会、院长办公会探讨通过。其次条 本方法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循平安、有效、经济的原则实施的药物治疗。本方法适用于我院全部具有处方权的医师。其次章 组织管理第三条 组织机构医院

2、药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。（1）临床合理用药管理督导组：组 长：（1人）副组长：（若干）成 员：（若干）常设办公机构分别设于医务处，nn同志任办公室主任。（2）临床合理用药管理专家组：组 长：（1人）副组长：（若干）成 员：（若干）常设办公机构分别设于药剂科，ww同志任办公室主任。第四条 职责（一）督导组职责：1、 制定医院合理用药的目标和要求；2、 确定召开会议，探讨药品运用管理和临床合理用药等事项；3、 制定医务人员开展合理用药培训安排并组织实施；4、 组织对全院临床药物运用

3、状况进行检查和评价；5、 向临床科室反馈临床用药中存在的问题；6、 定期公布全院药品的运用状况并通报医师合理用药评价状况；7、 依据检查结果提出对科室和个人的奖惩确定。（二）专家组职责：1、深化临床了解药品运用状况，驾驭用药动态，为医院药品运用管理供应分析信息和改进建议；2、临床药师定期参与临床科室查房，提出合理用药建议；3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；5、整理、统计合理用药检查考评结果，刚好上报临床合理用药管理督导组。第三章 合理用药检查范围与推断标准第五条 检查范围：我院全部具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区

4、的住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发觉存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。第六条 用药合理性评价结论分为合理、不合理。(一)用药完全符合平安、有效、经济的原则为合理，详细要求为：1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；2、药物选择适当；3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；4、符合处方管理方法规定；5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级运用管理原则、*品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理方法。(三)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不相宜处方及超常处方。1、出现下列状况之一的处方为用药相宜性不当处方：（1）适应证不

5、相宜的；（2）遴选的药品不相宜的；（3）药品剂型或给药途径不相宜的；（4）用法用量不相宜的；（5）联合用药不相宜的；（6）重复给药的；（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特殊是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的状况）；（8）其它用药不相宜状况的。2、出现下列状况之一的处方为超常处方：(1)无正值理由的大处方的；(2)无正值理由开具高价药的；(3)无适应证用药，无正值理由超说明书用药的；(4)依据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；(5)其他人情处方和无正值理由的严峻不相宜用药的；(6)医保患者的处方中自费药品运用存在不合理现象的。第四章 管理措施第七条 管理方式以总量限制（全院及各

6、科室药品运用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药状况、医师合理用药评价等监控，并通报监控状况。第八条 将全院药品收入占总收入的比例限制在0%以内。年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品运用比例审定后下发，并按所定比例执行考核。第九条 将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。第十条 分级管理（一）医院药事管理委员会依据状况确定各临床科室药品与收入的比例，严格限制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。（二）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。（三）药剂科负责监控全院用

7、药状况，并定期将结果汇总上报。临床药师必需对处方用药进行相宜性和合理性审核，发觉不合理用药状况告知开具处方的医师，状况严峻的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。（四）临床医生在临床诊疗过程中要根据药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和留意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要亲密视察疗效，留意不良反应，依据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并依据其改变状况刚好调整用药。运用中药（含中药饮片、中成药）时，要依据中医辩证施治的原则，留意配伍禁忌，合理选药。（五）临床医生不得随意扩大药品说明书规定

8、的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品运用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品运用说明书规定的范围。（六）运用珍贵药品、医保患者运用自费药品必需征得患者或家属的同意并签署知情同意书。（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必需报告药剂科及临床合理用药督导小组。第十一条 检查考核（一）医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。（二）医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：1、全部发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；2、当月药

9、品运用比例超标的科室、用量过大有集中运用现象的药品、科室、医师；3、实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室；4、抗菌药物临床应用。（三）医院每年抽取各科室病历进行公示评比。（四）由临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行探讨评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议作出相应的惩罚确定。第五章 奖惩第十二条 奖惩规定（一）以年度为嘉奖考核单位，对于在考核年度内达到医院确定的比例的科室，予以通报嘉奖和年度医疗考核加分。全年无一次考核超标者，将予以专项嘉奖，按年终实际比例每降低0%，按年人均奖金的0.00系数嘉奖医疗组成员，科主任按0.0系数嘉

10、奖。（二）以季度为奖惩考核单位，按医院所定各临床科室药品费用占医疗总费用比例标准，对超出标准者作如下处理：每超过0%，按科室人均月奖金的0.0系数分别扣发科室医疗组每个成员，同时按科主任奖金系数扣发科主任0.0系数奖金，以此类推，扣完为止。年终年均药品运用比例未超标者，将全部返回所扣奖金。（三）经专家组和督导组审议， 对出现不合理用药状况医师纳入年度个人医疗考核，考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报指责；考核年度内五次被评判为不合理用药的医师，或因不合理用药导致医疗事故者除以上惩罚外，暂停医师处方权，并转岗医务处学习0月，转岗学习期间为待岗待遇。（四）因不合

11、理用药导致严峻后果和纠纷者按医院医疗缺陷管理方法及相关法律、法规、规章执行。（五）同一科室在考核年度内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报指责，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。（六）每次医疗质量检查发觉的不合理用药，按医疗质量考核方法处理。（七）经督导组、专家组评价，确属不合理用药的，按药品总价的00%00%惩罚责任医师。第十三条 申诉对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向医务处提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。医务处将组织相关人员对申诉内容进行复核，并由临床合理用药管理督导组在十五个工作日内予以答复，超过十五个工作日未予答复，视为同意申诉看法。第七章 附 则第十四条 凡因不合理用药引发纠纷的或本方法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本方法执行。第十五条 本方法自发文之日起执行。第十六条 本方法由医院药事管理委员会负责说明。 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页