孤立性肺结节的微创化诊治经验.docx

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1、孤立性肺结节的微创化诊治经验 摘要 目的 通过分析孤立性肺结节患者的诊疗过程，总结SPN微创化诊治模式的建立。方法 对健康体检或临床检查发觉的68例SPN患者进行程序化微创诊治，分析诊治过程。结果 68例SPN患者经CT定位肺穿刺活检证明为肺恶性肿瘤的13例。胸腔镜肺结节切除证明为肺恶性肿瘤的2 例。胸腔镜肺叶切除术16 例，其中淋巴结清扫15例，术中出血50800mL，术后住院时间818d，胸腔闭式引流管留置时间38d；单纯胸腔镜肺结节切除术9 例，术中出血30200mL，术后住院时间519d，胸腔闭式引流管留置时间116d。 结论 微创化诊治相较传统诊疗方式有其优点存在，是治疗SPN的趋势

2、。但目前尚无普遍共识，须要建立程序化的微创诊治模式。 关键词 孤立性肺结节；微创；早期肺癌；胸腔镜肺叶切除术 中图分类号 R816.4 文献标识码 B 文章编号 1673-1010125-0125-03 孤立性肺结节指位于肺实质内、直径30 mm、不伴肺不张或淋巴结肿大、在影像学上无典型特点的孤立性、结节性病变，多于体检或其他疾病检查时发觉，患者无其他肺部病变相对应的症状和体征1。统计发觉40%50%的SPN属于早期肺癌2，且结节越大恶性可能越高3。因患者因素、医师因素等有较高的诊治延误率7，影响患者生存率。提高SPN的诊治实力成为提高肺癌患者生存率的关键。CT定位下穿刺技术及电视协助胸腔镜手

3、术的发展，为SPN的早期诊治供应手段。 1资料与方法 1.1 临床资料 我院2022 年12 月2022 年2 月在健康体检或临床检查发觉的SPN患者68 例，男43 例，女25 例，年龄2683岁，行CT定位下经皮肺穿刺活检。穿刺病理提示：肺腺癌8 例，鳞癌3例，类癌1 例，小细胞癌1 例，良性病变55 例。手术方式：胸腔镜肺叶切除术16 例，15例行淋巴结清扫；16例肺叶切除患者中有1例术前穿刺病理为肺类癌而术后常规病理为硬化性血管瘤；1例右肺中叶硬化性血管瘤行肺叶切除术；单纯胸腔镜肺结节切除术9 例，其余随访视察。 1.2 方法 对68例SPN患者进行程序化的微创诊治。先行CT定位下经皮

4、肺穿刺活检术：患者取健侧卧位，CT扫描栅栏定位肺结节，设定穿刺位置、方向、深度，以2%利多卡因沿定位点浸润麻醉，再次CT扫描定位，18G穿刺针抽取肺组织条，共抽取2条，标本固定送检细胞病理、组织病理。不在肺表面且直径10 d，行胸腔镜手术修补肺漏口。全组患者无围术期死亡，均顺当出院。 通过分析诊疗过程，总结SPN患者的微创化诊治模式，见图1。 3 探讨 早期肺癌的5年生存率较为志向，所以早发觉、早诊断、早治疗是提高肺癌患者生存率的关键。随着患者对医疗质量的要求提高以及手术技术的进步，肺癌的诊断及手术治疗现在渐趋微创化。此项探讨通过对SPN患者进行程序性微创诊治，尝试建立SPN的微创化诊治模式。

5、 SPN迄今尚无普遍共识的诊断程序和管理处置指南。VATS日益增多，但各单位在实际工作中诊疗程序不一，存在过度开展胸腔镜肺结节切除术。胸腔镜肺结节切除术虽无一般严峻并发症发生，但相比CT定位下经皮肺穿刺活检术，其需全身麻醉，住院时间长，创伤较大，且医疗费用也较高。目前经皮肺穿刺活检的诊断精确率已达82%95%4-6，相比于单纯依据随访、影像学表现等推断良恶性具有肯定优势。我们建议在SPN患者的诊断过程中首选CT定位下肺穿刺活检术。 CT定位下肺穿刺活检术创伤小，住院周期短，可取得组织病理，已成为SPN的一项有效诊断手段。本组患者在穿刺操作后均留院视察1 d，视察有无血气胸等发生。若术后出现血气

6、胸等并发症，予以胸腔闭式引流术、止血药物治疗等处理，若出血等无法限制时，进一步行胸腔镜下手术或开放手术处理并发症。本组少数病例在穿刺后出现血气胸表现，经胸腔闭式引流术等处理后，均康复。由于所取组织较少，经皮肺穿刺活检术也存在肯定的假阴性。本组假阴性病例2例。穿刺病理良性而临床高度怀疑为恶性肿瘤的病例应再行胸腔镜肺结节切除术进行活检。对穿刺病理良性的患者，随访视察3、6、12、24个月7，8，若进展或内科治疗无效，则行胸腔镜肺结节切除术及胸腔镜肺叶切除术。 相较我院其余胸腔镜肺叶切除术的患者，本组行胸腔镜肺叶切除术的SPN患者中无中转开胸发生，可能因为SPN患者淋巴结侵扰四周结构的几率较小。胸腔

7、镜肺叶切除术的肺肿块病例则会因肺叶体积过大影响术野暴露、淋巴结肿大粘连及四周侵扰等造成术中大出血或无法分别。 对适合VATS的SPN患者，我们优先考虑VATS。单中心大样本回顾性分析9、 多中心荟萃分析10均显示胸腔镜肺叶切除术在手术平安性、有效性、根治性方面与传统开胸手术相比较均无显著性差异，而具有创伤小、术后并发症少、复原快的特点。我们发觉，只要不是广泛致密的胸腔粘连，在胸腔镜下处理粘连不是问题，反而较开放手术更直观，止血更准确。但在胸腔镜操作时，不宜多度夹持、牵拉正常肺组织，以免增加术后肺水肿、肺部感染等发生。肺结节切除边缘不宜离病灶过近，应离结节边缘12 cm，以免挤压肿瘤。术后麻醉复

8、苏时，机械通气潮气量应在 mL/kg，肺气肿患者可适当增加潮气量，但不应超过mL/kg11，以免造成肺切缘撕裂。同时，建议肺气肿患者在切割时运用涤纶垫片予以切缘加固。本组中1例胸腔镜肺结节切除术后出现长期肺漏气，经修补手术证明肺切缘撕裂，考虑麻醉复苏时潮气量过大。 因此，对于SPN患者，可先选用创伤小的CT定位下肺穿刺活检术，明确病理后进一步确定是否行胸腔镜肺癌根治术或胸腔镜肺结节切除术。当然，受我院规模限制，该诊疗程序中的病例筛选、穿刺病理良性患者的随访时限等还需大的医疗中心论证。 参考文献 1 Austin JH. The incidental small pulmonary nodule

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