医疗保险经办风险管理工作方案3篇.docx

《医疗保险经办风险管理工作方案3篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险经办风险管理工作方案3篇.docx（16页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医疗保险经办风险管理工作方案3篇 医疗保险经办风险管理工作方案第1篇 一、行动目标 以建设群众满足的人社公共服务体系为目标、以建设完善的医疗保险经办风险管理体系为主线，以落实内控要求为核心，以各股室为重点，以各股室、定点医疗机构自查和检查组现场检查评估相结合为手段，明确风险管理一把手责任制，不断夯实医疗保险经办机构风险管理基础，健全风险管理各项制度，完善风险管理机制，落实风险管理措施，提高风险管理水平。 二、实施范围 各股室、各定点医疗机构。专项行动以各股室为主要检查对象，以财务及相关业务为检查重点，逐项核对相关工作要求的落实状况。要坚持注意实效，确保各项检查内容有可以衡量的客观标准和检查手段

2、，绝不放过任何风险点和风险环节。 三、工作进度 （一）自查阶段（时间：2022年8月20日-11月31日） 由各股室根据社会保险经办风险管理检查评估指标（见附件）针对医疗保险进行自查评估，并从9月起，各股室每月10日前将社会保险经办风险专项行动进展状况调度表（见附件）报送医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室，领导小组办公室每月15日前汇总后上报州医保局。各股室在自查结束后要进行自查打分，并明确整改措施及整改完成时限，形成自查报告报领导小组办公室，由领导小组办公室汇总后形成本单位的自查报告。 （二）评估检查阶段（自查阶段结束之前） 评估检查由财务、审核、信息技术等方面人员组成检查组，在各股室、

3、定点医疗机构自查的基础上开展检查。评估检查坚持现场检查与现场培训、业务指导相结合，做到边检查、边培训、边整改。 （三）评估检查汇总阶段（2022年12月1日-12月9日） 医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室，进一步梳理各股室和各定点医疗机构风险管理自查报告，分析各股室、各定点医疗机构风险管理中存在的共性问题上报州医保局。 四、工作要求 （一）加强组织领导。充分相识开展专项行动的必要性和重要性，进一步统一思想，提高相识，明确风险管理一把手责任制。各定点医疗机构要成立专项工作领导小组，明确详细负责人，负责对本单位医疗保险风险管理专项行动做出整体支配部署，有安排、有步骤地组织开展自查工作。 （二

4、）明确目标任务。各股室要根据社会保险经办风险管理检查评估指标中的30项标准结合本股室的工作比照检查，对发觉的问题要刚好整改；各定点医疗机构要结合本院实际，进一步建立健全医疗保险风险防限制度。 （三）与组织开展反医保欺诈行动紧密结合一并实施。各股室、各定点医疗机构要将此次专项行动与严厉打击骗取医疗保险基金欺诈行为相结合，（省人社厅省公安厅省卫计委联合下发的关于严厉打击骗取医疗保险基金欺诈行为的通知，在严厉打击医保欺诈犯罪行为的同时，进一步梳理、优化业务经办流程，找准经办环节的风险点，落实好风险防控措施，切实提高医疗保险风险管理水平。 （四）细化工作部署。医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室要制

5、定专项行动实施方案，并开展对工作人员的培训，使工作人员驾驭检查标准、检查内容、检查方法、检查程序等。 （五）加强督促指导。评估检查组要根据社会保险经办风险管理检查评估指标中的30项标准对各股室进行督促指导，各股室要依据工作分工加强对各定点医疗机构的督促指导，不放过任何风险点和风险环节，确保专项行动工作高标准完成。 （六）加强资料归档。医疗保险风险管理专项行动实行痕迹化管理，医疗保险风险管理领导小组办公室及各定点医疗机构要对专项行动开展中的各种资料进行收集，并分类建立专卷，以备上级部门检查。 五、刚好报送工作进度 各股室及各定点医疗机构要根据要求刚好向医疗保险风险管理领导小组办公室上报工作进展状

6、况（纸质材料由股室负责人和各定点医疗机构负责人签字后上报，并报电子版），医疗保险风险管理领导小组办公室要根据阿州医险办202249号文件要求刚好向州医保局上报工作进展状况。 医疗保险经办风险管理工作方案第2篇 一、医保基金财务管理制度及风险限制含义与工作职能 现阶段，由于医保基金在社会公众的基本保障中处于重要的部分，为了更好的服务于民众，医院要加强对医保基金的管理，确保合理运用基金，提升自身的管理效率和工作效率，为内部限制的开展供应保障，医保基金财务管理制度是在医疗保险的各职能部门与相关工作人员间相互监督、相互关联的条件下，形成科学有效的内部限制体系。现阶段，在医保基金的日常工作管理中，财务部

7、门之间的职责的落实与监督限制还须要各项措施帮助完成，从而为医保基金工作的开展供应保障。现阶段，为提高工作效率以及完善医保基金的内部限制制度，需财务部门与各部门之间相互协作，促使工作规范，创新工作模式。 二、改善医保基金财务管理制度及风险限制的意义 （一）促进社医保行业的发展 随着社会保障的不断完善，医疗保障作为基本的保障机制融入了日常生活，受到参保人员的关注与监督。医疗保险发展至今，其工作内容与责任越来越完善。就目前形势上看，想要打造更加科学规范的基金管理机制，必需强化内控，健全医保基金财务管理，为医保工作的开展供应保障。医疗保险基金的运作对参保人员的个人利益与保障有肯定影响，让参保人员参加到

8、基金实际运作的工作中，加强监督管理力度，更好的促进医保基金内部管理机制的构建。对于医保工作中凸显的问题，刚好实行相应措施，保持良好的基金管理环境。 （二）对于管理工作的合理性和规范性提高具有重要作用 医保基金内部限制有着重要的职责，主要负责组织内部的业务管理、财务管理、信息管理等内容，内部限制的环节较多，想要提高工作的有效性，须要更加完备的管理机制以及加大基金财务内部管理力度。当强化内控，健全医保基金财务管理机制后，在保证医保基金的管理工作的规范性的同时，还能为方针政策的落实供应动力，为社会保险机制的发展供应保障。 （三）可以有效降低基金运营风险 医疗保险基金供应的有限性和参保人员需求的的无限

9、性两者冲突突出，建立医疗消费分摊机制，限制不规范的行为，从而降低欺保、骗保等风险。目前，我国医疗保险政策和制度不够完善，审查手段不够，造成大量资金流失，这些现象给医疗保障带来了严峻影响。进一步完善和强化医保基金财务内部管理机制，推动医保控费工作更科学、规范，加大违规行为查处力度，从基本上做好平安管理工作，以此保证医保基金的运营平安。 三、医保基金财务管理制度及风险限制优化措施 （一）加强财务内部管理制度的建设 想要建设健全良好的医疗保险财务管理机制，必需对授权制度重要性有肯定的意识。站在医院的立场，首先要确定机构内各个岗位的工作内容与权限，关于人员也要严格根据相关标准进行选择，以此为基础再对岗

10、位职责以及权利做出更详尽的规定，从而建设更健全的内部财务管理机制。健全内部限制，就需重视管理和限制职责的具体安排和细化各项工作，确保后续相关工作能够正常高效率的开展。有了这些作为铺垫，还要不断设立科学合理的内部管理机制。在对内部工作进行分工时，尽可能使机构内的各个部门都能够参加到工作当中，确保安排的可操作性。此外，对已完成的工作应当仔细细致的进行全盘核查，刚好发觉问题并做出相应解决方案，以防后续工作过程中再度发生相关问题。核查过程中要着重落实关键限制点的监督工作。对于工作内容的重点部分，要加大关注力度，严格要求根据线管规范制度进行开展，尤其要对工作过程中的基金支付、权责应用和资金审核等流程加以

11、重视，对相关凭证明物要加强管理力度，确保工作监管的有效实施。 首先，病人在住院期间，住院医师严格对病人的各项保险资料进行比对确认，保证其信息相符，以防未参保病人冒用他人信息办理住院报销，其次，医院的报销流程必需与机构内相互监督的管理机制保持一样，最好选择由计算机操作报销全程，相关票据的管理也要符合规定和要求，这样才能避开出现人为弄虚作假骗取医保基金的状况。最终，财务管理部门和医保部门应当定期进行账务核对，刚好发觉问题并相应进行解决，对问题视其严峻性进行上报。 （二）加强完善财务数据分析力度 医疗保险工作要得到强化，须要对大量的数据进行处理。因此，单位需注意加强对财务数据分析制度的健全，强化对各

12、项数据的处理效率，确保各项数据有效整合，提高数据的分析效率。只有这样，才能强化对数据的分析实力，并形成定期的报告，依据数据的实际状况加以分析探讨，刚好把控基金运作状况。在上述基础上，再对医疗基金的实际运作状况定期出具分析报表，使机构内的领导在报表的协助下刚好驾驭基金的实际运作状况，给出完善的调整医疗保险相关政策的方案。通过这一方式，可以不断提高医疗保险基金机构的工作效率。 （三）加强对财务分析指标的构建 就目前的而言，医保基金运作体系处于动态的改变过程中，在系统和账务分开的背景下，须要更合理更科学的财务分析指标和数据，使不同期间的基金运作状况得以详尽反映，能够实时监控基金运作动态，确保基金机构

13、得以正常运行。首先，必需明确各项指标体系。在医院的日常运营中，须要依据日常工作的实际需求以及所统计的数据，对医疗保险待遇作出详尽分析与对比，再对参保人员报销的比例按不同程度进行区分，以便开展工作。其次，还需支配好分析频率。定期按相关指标和费用限制的关联性，对指标体系进行综合分析，再对各类指标分析次数进行分类，明确各阶段的相关指标，加强完善监督管理机制的力度，确保各项指标都是有效的。最终还要建立对分析过程中出现问题的惩处制度，确保精确核算数据。 （四）设立动态管理机制 对基金的开展财务管理的主要目的是为了使基金运作的平安得到保证，给参保人员供应全面且适当的医疗保障服务。在基金财务管理工作开展期间

14、，还需加强动态管理制度的全面建设，使基金工作的合理性以及平安性得到保证。在此期间，要求财务管理的工作人员切实做好核算与内部限制的相关工作，对各项指标做到实时监控，并刚好发觉其中存在的问题，高效规避运作风险，确保医疗基金能够平安应用。此外，还需具体梳理核算流程以及内容，当出现异样状况，刚好加强核查力度，把控好基金支付相关工作。 四、结语 就目前的社会发展趋势而言，医保基金已不断发展成为人民医疗服务供应保障的主要组成部分，所以须要加强对其的重视。在财务管理过程中，要对各项指标进行有效的汇总整理，搭建更加健全的内部限制制度，强化对风险的管理，确保医保基金管理的工作能够顺当開展，使医保基金的稳定性、平

15、安性发挥更重要的作用。当代须要不断加强医保基金内部财务管理制度，这也是前时时代趋势，同时也将要求相关部门加强好对医保财务管理工作的力度，提升医保基金财务管理的合理性，给社会整体医疗保障服务供应更有力的支持。 医疗保险经办风险管理工作方案第3篇 为全面实行社会保险法关于社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、平安和风险管理制度的要求和人力资源和社会保障事业发展十三五规划纲要关于确保基金平安可持续运行的总体部署，切实防范我市社会保险经办领域各种潜在风险，根据人社部、省人社厅工作布署和要求，市人力资源和社会保障局将在全市社会保险经办系统开展为期两年的社会保险经办风险管理专项行动，特制定本工作方案。

16、一、行动目标 以建设完善的社会保险经办风险管理体系为主线，以落实内控要求为核心，以县（市、区）经办机构为重点，以现场检查评估为手段，明确风险管理一把手责任制，不断夯实各级社会保险经办机构风险管理基础，健全风险管理各项制度，完善风险管理机制，提高风险管理水平。到2022年，全市全部县（市、区）级经办机构均达到风险管理基本要求，坚决遏制基金平安案件发生，社会保险基金平安得到有效保障。 二、行动原则 专项行动要坚持底线原则。将专项行动的检查内容作为风险管理的基本要求，逐条进行自查，达不到指标要求必需进行整改。要坚持突出重点，以县（市、区）级经办机构为主要检查对象，以财务和信息管理部门及相关业务为检查

17、重点，逐项核对相关工作要求落实状况。要坚持注意实效，完善指标体系，创新检查手段，决不放过任何风险点和风险环节。探究建立动态管理机制，推动经办风险管理工作常态化、机制化。 三、行动内容 （一）组织机构 成立市级社会保险经办风险管理专项行动工作领导小组，由市委组织部副部长、市人社局党组书记、局长陈双牛同志任组长，局党组成员、副局长王亚平同志和局党组成员、副调研员蔡利军同志分别任副组长，局企业工资和基金监督科、办公室、养老保险科、就业促进和失业保险科、医疗保险科、工伤生育保险科以及市医疗保险经办处、失业保险经办处、工伤生育保险经办处、城乡居民养老保险管理处、机关事业单位养老保险统筹管理办公室、信息中

18、心负责人为成员。领导小组办公室设在企业工资和基金监督科，由企业工资和基金监督科为牵头科室负责此项工作，其他相关科室单位协作，工作须要时抽调相关科室单位人员参加专项行动工作。 （二）组织形式 专项行动以现场检查评估为主要形式，以社会保险经办风险管理检查评估指标（附后）内容为基本标准。坚持实地检查与现场培训、业务指导相结合，做到边检查，边培训，边整改，全面提升风险管理实力和管理水平。市级社会保险经办风险管理专项行动工作领导小组负责全市专项行动的牵头抓总、组织实施，市级成立社会保险经办风险管理联合检查小组，对市上各经办机构进行督导检查，并对各县（市、区）经办机构工作进行抽查。各县（市、区）也要成立由

19、稽核、财务、业务、信息技术等方面人员组成的检查小组，在组织自查的基础上，负责做好本县（市、区）经办机构的检查工作。 （三）时间支配 根据省人社厅部署要求，我市专项行动分工作部署、自查整改、检查评估三个阶段。 工作部署阶段要在2022年9月15日前完成，主要是学习专项行动主要内容，精确把握任务要求，综合考虑风险管理现状，结合工作实际，制定详细实施方案，组织开展相关培训，使工作人员熟识驾驭检查标准、检查内容、检查方法、检查程序等。 自查整改阶段要在2022年12月31日前完成，主要是严格比照社会保险经办风险管理检查评估指标逐项检查，针对存在的问题进行归纳分析，找准病因，建立整改问题台账，明确整改措

20、施和时限要求。自身能解决的问题要刚好解决，自身短暂无法解决的问题要主动与有关部门沟通解决，确保完成自查整改。 检查评估阶段要在2022年4月30日前完成，6月10日前各基层社会保险经办机构完成整改落实工作。主要是省、市两级组成检查小组，根据全省统一标准，分层对所属经办机构进行检查评估，提出整改看法，并督促抓好整改落实。 验收完成后，依据检查评估结果，向被检查经办机构下达社会保险经办风险评估通知书。对于风险管理检查评估不达标的，责令限期整改。对整改不到位、仍未达标的经办机构，在全市范围内进行通报，并对单位主要领导问责。 四、工作要求 （一）加强组织领导。市人社局养老保险科负责城乡居民养老保险、机

21、关事业单位养老保险，联系处理城镇职工养老保险的风险管理专项行动工作；医疗保险科负责城镇职工医疗保险的风险管理专项行动工作；就业促进和失业保险科负责失业保险的风险管理专项行动工作；工伤和生育保险科负责工伤保险和生育保险的风险管理专项行动工作；企业工资和基金监督科牵头汇总全市此项工作。市级各社会保险经办机构、各县（市、区）应高度重视，细心组织，周密支配，明确牵头单位，细化工作任务，落实工作责任，下发详细实施方案，有安排、有步骤的开展社会保险经办风险管理专项行动。要建立工作协调机制，注意部门间协作协作，形成工作合力，确保风险管理专项行动顺当有序开展，取得实效。请各县（市、区）于9月15日前将负责此项

22、工作的分管领导、牵头股室、联系人报市人社局企业工资和基金监督科备案。 （二）优化服务模式。要主动创新经办方式和服务模式，便利参保单位和个人办理各项社会保险业务，实现内设部门、岗位相互制衡。探究建立特别业务办理状况公示制度，自觉接受社会监督。要在社会保险信息系统中建立具有风险管理功能的模块，强化业务办理全流程监管，提升经办内部限制信息化管理水平。 （三）刚好报送状况。市级各社会保险经办机构、各县（市、区）在工作推动过程中要刚好发觉问题，驾驭一手资料，真实客观反映状况。工作部署、自查阶段、整改完成后要形成总结报告，工作部署于2022年9月1 5日前，自查阶段于2022年1月1日前，整改完成状况于2022年6月10日前，市级各社会保险经办机构将各阶段总结书面报告报送局机关负责科室，由负责科室审查后报局企业工资和基金监督科汇总，各县（市、区）人社局将书面报告报送市人社局企业工资和基金监督科。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第16页 共16页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页