我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2022最新解读上.docx

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1、我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2022最新解读上 第八届中国骨科医师年会于2022年5月7日至10日在京召开。中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤专业委员会主任委员、北京高校人民医院郭卫教授在会上介绍，为便于工作沟通和国际沟通，该专业委员会下设两个亚组：四肢骨肿瘤工作组、脊柱骨盆骨肿瘤工作组。 工作组成员依据美国国立综合癌症网络和欧洲肿瘤内科学会，医疗保险监督、流行病学和最终结果的数据，循证医学的证据对指南进行编写。“中国医师协会骨肿瘤的指南，目前还不是最终版本，希望大家多提看法，使最终确定的指南能对基层医师起到指导性作用。”中国医师协会骨肿瘤专业委员会四肢骨肿瘤工作组组长牛晓辉教授表示。外科治疗的指南

2、分别由张伟滨教授、邵增务教授、郭卫教授负责编写。指南共计12 076字，参考文献125篇，证据点11个，分别从概述、诊断、协助检查、放疗、药物治疗、随访6个方面进行介绍。 软骨肉瘤循证临床诊疗指南解读 北京高校人民医院郭卫、张伟滨、邵增务、杨毅 北京高校人民医院骨肿瘤科杨毅在会上解读指南时说，软骨肉瘤是原发恶性骨肿瘤其次位，年发病率为1/200 000，发病平均年龄为51岁，男性发病率为55%，女性发病率为45%，肢体部位发生率为44.5%，中轴骨部位发生率为31.1%，软组织部位发生率为9.9%，其他部位发生率为14.5%。 依据2022年J Bone Joint Surg Am发表的一篇分

3、析文章数据显示，由美国国家癌症探讨所牵头的一项大型探讨，针对11013年至2003年来自SEER数据库的2890例软骨肉瘤的分析结果，将软骨肉瘤进行病理分型及分级：病理亚型种类较多，其中经典型占82.6%、黏液型占9.8%、间叶型占4.4%、去分化型占1.4%、皮质旁型占0.7%、透亮细胞型占0.4%、软骨母细胞瘤恶变占0.7%。病理学Broder分级：1级为31.5%，2级为32%，3级为7.2%，4级为5.7%，其他为23.6%。 依据的数据来源，原发软骨肉瘤在国内有两个中心的资料。北京高校人民医院资料显示，从19101年至2022年共计收治软骨肉瘤585例，其中经典软骨肉瘤438例，黏液

4、型22例，间叶型46例，去分化型61例，皮质旁型6例，透亮细胞型10例，软骨母细胞瘤恶变2例。北京积水潭医院自11017年至今共收治软骨肉瘤667例，包括经典型561例，间叶型22例，去分化型52例，皮质旁型11例，透亮细胞型21例，黏液型和软骨母细胞瘤恶变均为0例。 在比较SEER、人民医院和积水潭医院的数据的基础上，从不同亚型所占一百零一分比来看，经典型软骨肉瘤在三组数据中分别占比为82.6%、74.9%和84.1%；粘液型为9.8%、3.8%和0%；间叶型为4.4%、7.9%和3.3%；去分化型为1.4%、10.4%和7.8%；皮质旁型为0.7%、1%和1.6%；透亮细胞型为0.4%、1

5、.7%和3.1%。软骨母细胞瘤恶变为0.7%、0.3%和0%。 在继发性软骨肉瘤中，常见软骨肿瘤的恶变率分别为骨软骨瘤中心型，继发性原发性，四肢骨盆，女性男性。从组织学级别来看，远处转移预后差。对原发部位行影像学检查和胸部CT，SEER数据随访状况如下：10年和30年软骨肉瘤级别生存率均为73.8%，女性为78.6%，男性为68.7%，30年总生存率为33.3%，大多数患者10年后死亡都不是由于软骨肉瘤。对低度恶性肿瘤，举荐2年内每612个月检查一次，2年后每年随访一次，持续10年后中止；对高度恶性肿瘤，5年内每36个月检查一次，5年后每年随访一次，持续10年后中止。 外科治疗四肢 对于低级别

6、间室内病变，实行单纯广泛切除，或通过囊内切除局部协助措施，可以得到一个很好的局部限制率。奥地利维也纳的一组病例显示，患者长期总体生存率达到95%以上，局部限制率达到85%以上。2022年发表的一篇文章显示，实行病灶刮除结合冷冻治疗，可以获得更好的预后，复发率仅为2/46，美国骨肿瘤学会平均评分为27.2%。2022年Clinical Orthopaedics Related Research的一篇文献显示，随访5688个月的两组软骨肉瘤病例，一组行广泛或边缘切除，另一组行囊内切除，两组局部复发率分别为7%和6%，而两组MSTS评分分别为25.1%和29.5%，有特别显著的统计学意义。从局部并发

7、症发生率来看，囊内切除组明显低于广泛切除组。对于高级别四肢软骨肉瘤，建议对切缘阴性的患者行广泛切除。去分化软骨肉瘤治疗等同于骨肉瘤，间叶型软骨肉瘤治疗等同于尤文肉瘤。 外科治疗脊柱 外科治疗在脊柱，无论颈椎、胸椎或腰椎，首选手术方案均为整块切除，只有手术入路的差异。颈椎首选en bloc切除，只有前方或后方受累，重要解剖结构未受累。全病灶切除协作协助治疗，也能获得较长的无复发生存期和较好的神经功能。最好发病的胸椎首选en bloc切除，一期后路、前路、前后路，冰冻治疗。腰椎首选手术方案仍是en bloc切除，前路、前后路、侧卧位前后路。 一组哈佛高校的脊柱软骨肉瘤病例数据显示，患者的总体5年生

8、存率约为40%，en bloc切除和囊内切除对整体生存率有显著差异。一项发表于2022年脊柱杂志的荟萃分析低级别的脊柱恶性肿瘤局部复发和治疗总结了63篇文献94例脊柱低度恶性肿瘤，主要是软骨肉瘤，囊内切除的局部限制率约为50%，en bloc切除和边缘切除的局部限制率达到92%，对整体生存率也有很大影响。 外科治疗骨盆 文献显示，无论病理分级如何，都必需对切缘阴性的患者行广泛切除，骨盆区的软骨肉瘤预后最好，累及髋臼和骶髂关节的软骨肉瘤预后差。截肢适应证是体积巨大，累及主要血管神经，复发，放疗后。对于累及区的肿瘤，截肢和保肢获得满足外科边界的比例无统计学差异，仅11012年Marcove和202

9、2年Donati两篇文献报道半骨盆离断术可获得更好预后，但这两篇文献的病例较早，且切除范围都是依据X线片推断，有肯定局限性。对于低级别骨盆软骨肉瘤，手术切除后应进行复原肢体功能的骨盆重建。2022年的一篇文献显示，真正影响骨盆软骨肉瘤预后的重要因子包括肿瘤分级、四周型或中心型、是否累及髋臼。还有一篇推断骨盆软骨肉瘤预后的文章指出，外科边界和组织学分级是两个最重要的因素。 骨盆级软骨肉瘤能否行刮除术？国外也进行了一些探讨。2022年Clinical Orthopaedics Related Research发表的一篇文献中，一项对活检结果为级的软骨肉瘤进行了刮除手术的探讨显示，其预后不太志向，8

10、例患者有3例死于复发。作者认为这是因为骨盆软骨肉瘤体积大，术前活检为级的软骨肉瘤，整块切除后发觉标本里混杂有级，甚至级软骨肉瘤的成分。建议对骨盆级软骨肉瘤广泛切除，预防穿刺活检假阴性的结果。 2022年，郭卫教授等发表在肿瘤外科杂志髋臼四周骨盆软骨肉瘤外科治疗一文中显示，髋臼四周软骨肉瘤45例，5年总体生存率为62.6%，局部复发率为22.2%，MSTS评分为68.3%，伤口并发症发生率为13.3%。病例：一个44岁的回族患者，体积巨大的骨盆软骨肉瘤，挤压膀胱和股动脉，骨盆区且是外生型，未累及髋臼的软骨肉瘤，进行广泛切除和功能重建，预后很好。 外科治疗骶骨 骶骨软骨肉瘤发病率较低，国内外多为个

11、案报道。探讨者一样认为，实施广泛切除是提高长期生存率的有效方法。累及髋臼和骶髂关节的软骨肉瘤预后较差。低位骶骨的恶性肿瘤，切除后无需重建；高位骶骨恶性肿瘤切除后需重建骶髂关节。Hsieh等于2022年在SPINE杂志发表个案报道，共有38例骶骨软骨肉瘤。尉然、郭卫等2022年在中国脊柱脊髓杂志报道了整块切除与分块切除治疗骶骨软骨肉瘤的预后分析。间叶性软骨肉瘤较罕见，仅有个案报道。肿瘤一般有两种成分：小圆细胞肿瘤和经典软骨肉瘤，移行过渡，血管外皮细胞瘤的菊心团结构，ESMO和NCCN指南举荐依照Ewing肉瘤的治疗策略。 2022年北京高校人民医院骨肿瘤科发表了18篇文献的回顾性荟萃分析。经对过

12、去20年的107例患者分析显示，原发部位有上臂，前臂，大腿，小腿，肋骨和胸壁，脊柱，骨盆。生存状况：平均随访时间为48个月，5年、10年、20年生存率分别为55.0%、43.5%、15.7%。累及中轴骨、大于30岁是预后不良的因素。手术、外科边界、切缘阳性的患者进行放疗可明显改善预后，Clinical Orthopaedics Related Research的文献也支持间叶型软骨肉瘤术后应行放疗。 病例：一名36岁男性患者，软组织窗、骨窗、矢状位、轴位、三维重建。T2平扫、T1平扫和骶1神经根孔水平，穿刺活检诊断为间叶型软骨肉瘤。手术方式：保留左侧骶骨神经孔的半侧骶骨切除，术前栓塞+低位腹主

13、动脉球囊堵塞。手术标本：骶髂关节截骨面、骶骨中线截骨面、骶1上缘截骨面。前后路联合手术中，后路：后正中切口，椎弓根钉固定+分别左侧骶神经及硬膜囊；前路：沿髂棘弧形大麦氏切口，髂骨矢状位+骶髂关节+骶1上缘截骨。 2022年4月复查，右侧骨盆轻度内移，髂骨钉松动行走无需扶拐杖，二便功能基本正常，残余尿73mL，偶有尿频，无需尿管排尿，大便干燥。骨扫描显示局部无核素摄取，CT检查未见复发，髂骨钉松动，无需扶拐行走。2022年3月，PET-CT显示局部无复发，偶有腰部不适，未予处理。 软骨肉瘤挽救性系统治疗 目前一样认为软骨肉瘤对化疗不敏感。间叶性软骨肉瘤：参见尤文肉瘤；去分化软骨肉瘤：参见软骨肉瘤

14、。其他进展期的软骨肉瘤治疗可采纳基因检测、临床药物试验、环磷酰胺+西罗莫司。2022年癌症化疗药物的一篇文章报告了2022年至2022年的10例患者，其中1例部分缓解，6例稳定超过6个月，3例进展，中位无进展生存期为13.4个月。 病例：一位63岁的男性患者，骨盆软骨肉瘤反复复发，病理诊断可见分叶状肿瘤型软骨成分，细胞异型明显，浸润周边软组织。肿瘤大小约为6.5cm5cm，2022年3月行半骨盆截肢术，2022年8月再次复发，病变累及骶骨至腹腔肠管四周。基因检测结果显示该患者MGMT基因有甲基化，肿瘤侵袭，替莫唑胺化疗获益，由此制定了靶向治疗策略：西罗莫司+复方环磷酰胺片+替莫唑胺，连续用药5

15、个月后，肿瘤得到部分缓解。 特别技术放疗：调强/质子重离子/适形/分次大剂量。对于颅底肿瘤，采纳大于73Gy的特别技术放疗；颅外病灶采纳新协助治疗方法，术前放疗剂量为19.850.4Gy，术后最终总剂量R173Gy，R2为7378Gy。结论：总体剂量肯定要达到73Gy才会有效。协助治疗采纳术后放疗，切缘阳性的高级别/去分化/间叶型。姑息疗法是针对不行切除病例，可考虑大剂量特别技术放疗。 尤文肉瘤诊疗指南解读 西京医院骨科郭征和王臻教授、上海第六人民医院骨科董扬等 指南参考资料来源于美国国立综合癌症网络、欧洲肿瘤内科学会指南。解读重点：外科治疗相关内容是中国医师学会骨科循证临床诊疗指南的重要特色

16、部分。我们此次编写CAOS指南，证据等级标准选用三级法，举荐强度采纳三级法。级证据：随机比照探讨，理论举荐等级1，实际举荐等级1；级证据包括前瞻性非随机比照探讨；回顾性对比探讨，理论举荐等级2，实际举荐等级2；级证据包括病例系列和专家共识，理论举荐等级为3，实际举荐等级是3。 NCCN对证据和共识的分类，1类：基于高水平证据提出的建议，专家组一样同意；2A类：基于较低水平证据提出的建议，专家组一样同意；2B类：基于较低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧；3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组存在明显分歧。除非特殊指出，NCCN对2B类以上才作为指南的探讨部分，全部建议均达到2A类

17、共识。 欧洲肿瘤内科学会的临床实践指南中，证据水平和建议等级分为5级：I级证据：至少一项高质量的大规模随机比照试验，或基于无异质性的、方法得当的随机试验的荟萃分析；级证据：有偏倚可能的、小规模随机试验，或基于上述试验/有异质性试验的荟萃分析；级证据：前瞻性队列探讨；级证据：回顾性队列探讨或病例比照探讨；级证据：无比照组的探讨、案例报道、专家看法。建议等级：A级：强力证据支持疗效，临床获益大，剧烈建议；B级：强力或中等证据支持疗效，有肯定临床获益，一般建议；C级：支持疗效的证据不足够，或临床获益不大，有风险或缺点，可选择；D级：中等证据否定疗效，或支持不良结局，一般不建议；E级：强力证据否定疗效

18、，或支持不良结局，从不建议。 NCCN对尤文肉瘤的总体描述是：尤文肉瘤家族肿瘤是一组小圆细胞肿瘤，包括尤文氏肉瘤、原始神经外胚层瘤、阿斯金肿瘤、骨PNET和骨外尤文氏肉瘤，主要发生于儿童与青年。大部分患者存在t染色体易位导致的EWS-FLI1融合基因。多药联合化疗是尤文肉瘤家族肿瘤首选方案，对此反应良好的患者可接受局部复发限制，继以协助化疗。全部广泛切除手术或截肢术后患者，不论外科边界如何，均举荐接受术后协助化疗。进展期病变可接受单纯放疗或放疗协作手术，继以化疗或支持性治疗。 预后因素：预后较好的重要指标包括初发肿瘤位于肢体远端，肿瘤体积101mL，发病时乳酸脱氢酶水平正常。与其他部位初发ES

19、FT相比，脊柱及骶骨ESFT预后显著更差。发病时即有转移是ESFT最显著的不良预后因素。病灶局限且无转移的患者对化疗组织学反应差，则其对于无事件生存率是一个不良预后因素。初发病变位于骨盆的患者较长骨远端病变患者生存率低。成年人、西班牙后裔、有转移灶、肿瘤大、低社会经济水平被认定为总生存率的不良预后因素。 我们CAOS指南的制定，沿用NCCN指南2015年诊治流程：任何尤文氏肉瘤家族肿瘤均可采纳该治疗方法，包括骨的原始神经外胚层肿瘤，Askin肿瘤和骨外尤文氏肉瘤。尤文氏肉瘤肿瘤家族的病情检查包括病史与体格检查、原发部位MRICT检查、胸部CT、PET扫描和骨扫描、骨髓活检或脊柱及盆腔、MRI筛

20、查，剧烈建议细胞遗传学和分子学探讨，检测乳酸脱氢酶水平，必要时进行生育询问。 初始治疗：局部治疗之前，多药化疗见骨肿瘤系统药物治疗，类证据为期至少12周。局限性病变再分期检查，包括胸部影像、原发部位影像、考虑PET扫描或骨扫描。转移病变再分期检查：胸部影像，原发部位影像、考虑PET扫描或骨扫描，重做结果异样的检查。对初始治疗有反应：见对初始治疗有反应，病情稳定或改善；进展型病变：见初始治疗后，疾病进展。 对初始治疗有反应，病情稳定或改善有3种治疗方法，即局部限制治疗：广泛切除针对切缘阳性的患者的协助治疗接着化疗后放疗或放疗加化疗，广泛切除后切缘阴性患者辅以化疗；根治性放疗和化疗，部分病例截肢，

21、术后化疗，依据切缘状况考虑放疗。监测：每23个月进行原发部位的体格监测、影像学监测和胸片监测，以及血常规以及其他试验室检查。24个月后体格检查、胸片和局部影像检查的间隔时间可延长。5年后延长至每年一次。考虑PET扫描或骨扫描。对早期复发或晚期复发病例进行化疗放疗，骨肿瘤系统药物治疗，对于晚期复发的病例，可考虑应用前期有效的治疗方案进行再治疗。参照放射治疗原则。 NCCN对尤文肉瘤总体治疗原则是全部尤文肉瘤患者均实行初始治疗后的局部限制治疗和协助治疗。初始治疗方案包括多药化疗及适当生长因子支持至少12周，已有转移灶患者依据反应可延长运用。化疗药物：VAC/IE是局部尤文氏肉瘤的首选方案，而VAd

22、riaC是有转移灶患者的首选方案。影像分期：初始治疗后应依据病变部位MRI和胸片进行再分期。依据初始诊断时所用的影像学技术，PET扫描和骨扫描也可以用于再分期。局部限制：初始治疗后，患者维持稳定状态或疾病有进展，应进行局部限制治疗，方法包括切除、适形放疗加化疗或某些病例截肢。 病例：一名47岁男性患者，右大腿尤文肉瘤，化疗方案：VAC/IE。初始化疗反应差。2014年8月肿瘤尺寸为12cm9cm。2014年12月肿瘤尺寸增至19cm14cm。对这样的患者采纳手术还是放疗？我们采纳RapidArc精确放疗系统，总量共52Gy/13f。MRI定位，多次缩野。放疗前难受数字分级法评分为8；治疗2次后

23、NRS评分为0；放疗4次后右下肢肿块明显缩小，予以重新定位；放疗8次后肿瘤进一步缩小，接着增量放疗；放疗后2个月后复查，肿瘤残留为5cm5cm。2015年3月放疗后2个月肿瘤尺寸缩至5cm4cm，为手术治疗创建了条件。 目前从整体文献回顾来看，手术治疗仍为第一选择，放疗是协助治疗手段。手术放疗优于单纯放疗的效果。NCCN对尤文肉瘤个体治疗方面，局部限制方法的选择应特性化，依据肿瘤位置、大小、对化疗的反应、患者年龄、功能预期及患者所在医院条件来制定。在协助化疗方面，无论手术切缘如何，建议对全部患者广泛切除或截肢后进行协助化疗。化疗持续时间应为2849周，依据方案种类和剂量来制定详细时间。在协助放

24、疗方面，切缘阳性或外科边缘特别接近肿瘤的患者，建议在化疗基础上增加术后放疗。小体积肿瘤及切缘阴性的患者，可以不用术后放疗而总体生存率无降低。广泛病灶切除及切缘阴性患者单用辅助化疗。初始治疗后的进展性疾病最好的治疗方法是对原发病灶进行放疗和手术，之后再采取化疗或最好的支持治疗。 NCCN建议对复发或难治性尤文肉瘤患者可以参与临床试验和二线化疗。尤文肉瘤有时会出现延迟复发，采纳以前有效的治疗方案可能有作用；对复发或难治性患者运用其他化疗方案，要考虑骨肿瘤系统性治疗药物；全部复发和转移的患者均应考虑参与探讨新型治疗方法的临床试验。 不同部位尤文肉瘤外科治疗建议 此次CAOS 2015指南分为骨盆、脊

25、柱、肢体三大部位尤文肉瘤，重点是考虑手术方式的问题。 骨盆、骶骨尤文氏肉瘤外科治疗建议 建议一：关于外科分期 对于骨盆、骶骨尤文肉瘤，仍建议采纳美国癌症联合会骨肿瘤TNM分期系统，Enneking分期不适用。证据水平和举荐等级：/B。 建议二：关于外科边界 建议采纳国际抗癌联盟手术切缘，因多数患者需考虑术后放疗，在放疗或/和化疗基础上，为使骨盆、骶骨尤文氏肉瘤患者获得更高的局部限制率以及更好预后，首选外科初始治疗方案均为切缘阴性广泛切除，必需避开囊内切除。对初始化疗的患者难以做到R0切除，建议先协助放疗，使肿瘤体积缩小后，比如放疗1个月后，肿瘤体积缩小再做手术，对切缘限制有好处。放疗是有效的局

26、部治疗手段，是外科手术的重要协助手段，也是外科手术的延长、内科治疗的补充手段。证据水平和举荐等级：/B。 建议三：关于局部治疗 手术切除是局部治疗的最佳方法，外科手术边界不足时应予以术后放疗。术后标本组织学反应不良时应考虑放疗。证据水平和举荐等级：/B。 建议四：复发与转移的处理 建议对骨复发或转移病灶进行手术治疗或放疗，对单纯肺转移患者行全肺放疗。假如单纯肺转移，个别患者可以手术治疗。证据水平和举荐等级：/B 。 建议五：骨盆尤文肉瘤切除后重建 在手术条件允许的状况下，应进行复原肢体功能的骨盆重建。证据水平和举荐等级：/B 。 建议六：截肢手术选择 当骨盆尤文肉瘤体积巨大，累及主要血管神经，

27、或复发、放疗等因素造成局部软组织条件不良状况下应选择截肢。证据水平和举荐等级：/C。保肢或截肢均可实现局部限制，但对部分患者截肢可能是达到这一目标的最佳选择。在能合理保全肢体功能的前提下，应选择保肢。截肢和保肢获得满足外科边界的比例，无统计学差异。 建议七：导航协助肿瘤切除与重建 建议采纳计算机导航技术以及数字化骨科技术，协助实施骨盆尤文氏瘤切除与重建。证据水平和举荐等级：/C。假如能在术中用影像技术做精确化边界确定，能协助手术，但因为开展少，目前存在争议。术前设计时可通过计算机导航技术对边界的精确确定来指导手术是今后外科治疗的趋势。骨盆肿瘤导航手术便于骨盆深部骨结构和肿瘤视察，可以做到内植物

28、精确放置，削减并发症，避开因反复透视增加辐射危害。计算机导航侧重于术中影像学协助肿瘤定位，引导切除肿瘤、骨盆截骨和重建，平安有效。计算机导航协助肿瘤切除和个体化定制髋臼假体重建，能满意髋臼肿瘤的精准确除和重建的要求。3D打印手术导板能较好地满意骨肿瘤手术个体化要求，但需依据详细手术方式选择。 建议八：腰骶稳定重建 建议对骶骨尤文肉瘤切除后骶髂关节不稳的患者进行稳定性重建。由于病例数太少，目前证据水平和举荐等级：/C。假如今后大家达成共识，我们可以提升至剧烈举荐等级。低位骶骨尤文氏瘤切除后无需重建，高位骶骨尤文氏瘤切除后须要建骶髂关节连续性。 第16页 共16页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页