医疗保险理赔知识讲堂.docx

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1、医疗保险理赔知识讲堂 两个月前，胖虎在平安人寿购买了一份商业保险，其中有医疗保险。前几天，他看到自己的好挚友小龙人在报纸上讲解保险服务。于是，他拿着自己的保单找到小龙人，希望能从他那里多了解一些保险理赔方面的学问。 胖虎：出险后我该怎么理赔？ 小龙人：“首先，出险三天内向保险公司报案，在保单约定的定点医院住院，有延长住院要求的提前办理延长住院申请；其次，提示医生尽量运用医保范围内的药品、材料等，因为超社保范围属于自费的部分无法得到理赔；第三，门诊发票必需要有对应的病历和明细清单，保留好出院小结、相关检查报告单、住院原始发票和费用总清单。” 胖虎：“我看到我的保单里，对医疗险都有定点医院的内容，

2、但是万一因为一些特别缘由，须要到非定点医院治疗，保险公司会如何处理呢？” 小龙人：“疾病就诊必需入住保单约定的定点医院，若是意外或急诊治疗，应就近入住市级以上公立医院，并入院后三日报案，然后到保险公司办理非定点医院申请的手续，出院后保险公司不再办理非定点医院申请手续，所以肯定要留意提前处理。而且特别重要的是，由于非定点医院就诊可能会影响理赔时效，所以建议尽量前往定点医院就诊。其他状况若须要在非定点医院就诊，肯定要留意提前向公司提交书面申请，假如公司同意，会书面批复处理。另外，特殊留意的是，非定点医院申请仅针对“公立非盈利性”国家二级以上医院。 Tip：定点医院申请，可参考保单定点医院清单或者询

3、问当地理赔服务电话。非定点医院申请，需供应门诊就诊病历，或住院证明，在保险公司填写非定点医院申请表，经保险公司书面批复同意后，可根据相应条款办理理赔，否则将不担当赔付责任。 胖虎：“那理赔须要打算哪些资料？” 小龙人：“可由本人到公司客服中心递交理赔申请的材料，也可拨打全国客服热线95511预约服务人员免费上门代办理赔申请。理赔申请时需供应客户身份证原件、门诊病历、出院小结、相关检查报告单、原始发票、费用明细清单、活期银行存折/卡、保单等资料原件，若是意外出险，还需供应意外事故证明。” Tip：门诊病历，由患者自己保存；住院病历，由医院病案室保存，出院后可复印；门诊费用发票和住院费用发票，作为

4、报销凭证请妥当保存发票，遗失不补；明细清单，住院费用对应清单，在医院结算处或信息打印，为理赔重要参考依据；常规资料，如身份证明、保单、银行卡或存折，需供应原件。理赔资料是保险公司审核依据，如供应的材料完整齐全，会大大提高理赔时效。 胖虎：“我的一个同事，曾经办过一次医疗险的理赔，我看到他的理赔通知书上有一个自费部分，似乎是没有赔的，那是为什么呢？” 小龙人：“目前的多数商业医疗保险，对于所发生的医疗费用赔付范围，是与当地医保范围一样的，而医保对于医药费用，都分了甲乙丙类别，分别代表不同的报销方式。所以在理赔结论通知书上所述的“自费部分”就是依据当地医保规定属于乙类个人须要支付的部分，以及丙类根

5、本就不属于医保报销范围内的费用，这部分费用也不在保险的理赔范围。对于此项，客户在医院住院的时候，可向医院表明购买了商业保险，报销范围与社保一样，医生也会帮助客户留意用药范围的。保险理赔是有限额的，买的保额、份数不同，赔付金额也会不一样。假如合理费用是在各项限额内，实际发生费用按条款进行理算；若合理费用超出限额，则只能按限额给付。对于第三方已报销部分，保险公司只会对第三方报销后的余额进行理算。” Tip：目前各地医保报销比例：医保甲类药品大多可干脆报销，乙类药品客户先自负一部分后进入报销、丙类药品医院不予报销；检查治疗项目也有以上分类。因此，可与主治医生沟通，尽量运用医保范围内用药，以免个人自负

6、金额过大。 胖虎：“我身边有许多人都办理了医保、农合或单位福利，出险后应先到保险公司报销，还是先到第三方进行报销？” 小龙人：“假如办理了医保、农合，首先须要了解报销政策，第三方报销机构是否接受保险公司分割单，也就是保险公司报销以后的证明，假如接受保险公司分割单，可先行在保险公司保险，因为保险公司理赔后会将原始发票将存档保存；假如第三方报销机构须要原始发票，则建议到第三方报销，由第三方出具报销分割单，结合发票复印件办理理赔。并出具报销分割单，分割单与发票复印件一起在保险公司办理理赔。通常后一种方式对客户来说更有利。 费用报销的保险，假如有单位先报销了一部分，原件就会被单位保留，到保险公司理赔的

7、时候可以供应发票复印件和单位报销后开具的分割单原件，明确已经报销的金额和报销比例，同时加盖单位的财务专用章，保险公司可依据合同以余额进行理算；假如是津贴型险种，就可以不用发票原件，用复印件可以申请理赔。” 胖虎：“那理赔流程是怎么样的呢?” 小龙人：“客户治疗结束后，在法定申请时效内提交理赔申请材料，若是资料齐全且无需调查的标准案件，3个工作日就有理赔结果，若是困难案件，超过10日也会有工作人员通知案件处理进度。 另外，假如客户对我们公司的理赔流程和留意事项，以及理赔案件进度有不清晰的，还可以干脆拨打我们全国统一客服电话，我们为客户供应P-star五星服务，将热忱为您供应包含理赔在内的各项询问，并且承诺在接到您的询问电话后3个工作日内予以回复供应专业解答。” 胖虎：“哦，原来是这样，经过你这么一讲啊，我觉得，其实保险的理赔也没那么困难，你刚才说的那些，其实在我手里的保单中都有讲到，只是平常没有留意罢了。” 小龙人：“是的，平安人寿保险的理赔原则是为客户找寻理赔的理由，你更不用担忧理赔难了。” 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页