急性肺血栓栓塞症诊疗进展.docx

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1、急性肺血栓栓塞症诊疗进展 【摘要】急性肺血栓栓塞症目前已经成为了我国常见的心血管性疾病，在世界其他各国的发病率也是特别高的。APTE的发生是与多种因素有关的，临床上以呼吸功能和肺循环障碍为主要症状表现。APTE属于一种对人体危害特别大的疾病，如不刚好治疗，很有可能导致死亡。随着临床医学科技水平的不断发展，APTE的治疗也取得了肯定进展，目前临床上APTE的治疗以抗凝、溶栓为主，同时留意爱护患者的心肺功能、改善通气功能，以期提高APTE的诊疗效果。本文就PTE的诊断现状与进展做了相关的描述，为大家供应参考。 【关键词】急性肺血栓栓塞；APTE；诊疗；进展 APTE属于临床上较为严峻的急症，该病的

2、病死率特别高，但是其临床体征、症状尚且缺乏肯定的特异性，所以很简单造成漏诊、误诊，假如APTE不经治疗，病死率可达20%-30%，经明确诊断且治疗的患者，其病死率可以到2%-8%，所以努力提高APTE的确诊率，同时赐予主动、有效的治疗，则可以挽救许多APTE患者的生命。当前溶栓治疗、抗凝治疗为常见的APTE治疗方法，在临床中的应用较为广泛，随着各项医学技术的不断发展，APTE的新型治疗方法也在不断出现。 1APTE的病理与临床表现 1.1APTE的病理和生理 1.1.1引起APTE的血栓的来源为下腔静脉径路，上腔静脉径路或者右心腔，大部分是来源于下肢深静脉的，尤其是从人体腘静脉上端至髂静脉段下

3、肢近端深静脉。盆腔静脉从也是重要的血栓来源。 1.1.2肺动脉血栓既可是为单一部位的，还可以为多部位的。一般病理检查大都会发觉多部位或者双侧性血栓栓塞更多见1。通常来说，栓塞简单在右侧与下肺叶处发生，患者一旦发生栓塞后，很有可能会在栓塞的局部部位继发血栓，参加急性肺血栓动脉的发病过程。 1.1.3发生栓塞，患者的栓塞部位肺血流会削减，肺泡的无效腔量有所增大，肺内的血流会重新分布，致使通气/血流的比例失调；神经体液的因素有可能引发支气管痉挛；毛细血管的通透性增加，有可能导致间质与肺泡内的液体增多或者出血；患者栓塞部位的肺泡表面活性物质的分泌量会削减，致使肺泡萎陷、呼吸面积有所削减。这些因素会对A

4、PTE患者的病情复原产生诸多不利影响。 1.2APTE患者的临床表现 1.2.1症状呼吸困难及气促：为肺血栓栓塞症最常见的症状。常于活动后出现或加重，静息时可缓解或减轻。胸痛：可见于大多数肺血栓栓塞症患者，包括胸膜炎样胸痛和心绞痛样难受。胸膜炎样胸痛多见，其特点为深呼吸或咳嗽时难受加重，它提示应留意有无肺梗死存在，心绞痛样难受患者仅见于少数患者，为胸骨后较猛烈的挤压痛，患者难以忍心受，向肩部和胸部放射，酷似心绞痛发作。咯血：见于少数患者，是提示肺梗死的症状，多发生于肺梗死后24小时之内，常为小量咯血，大咯血少见。烦躁担心、惊恐甚至濒死感，见于约半数患者。可能与胸痛或低氧血症有关。咳嗽：见于1/

5、3患者，多为干咳或有少量白痰。晕厥：可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状，其主要缘由是大块肺血栓栓塞堵塞50%以上的肺血管，使心排量明显削减，引起脑供血不足。腹痛：可能与膈肌与受刺激或肠出血有关。各种病例可出现以上症状的不同组合，临床上有时出现所谓“肺梗塞三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛、咯血，但仅见于不足1/3的患者。 1.2.2体征呼吸急促：呼吸频率20次/分是最常见的体征；心动过速；血压改变严峻时可出现血压下降甚至休克；紫绀；发热：多为低热少数患者可有中度以上的发热，可由肺梗死、肺出血、肺不张继发肺部感染等引起，也可由下肢血栓性静脉炎引起。颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音或细湿音，偶可闻

6、及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液的相应体征；肺动脉瓣区其次音亢进或分裂；P2A2三尖瓣区收缩期杂音。 2APTE的诊断 因为APTE患者的临床症状表现缺乏特异性，简单和其它疾病混淆，所以临床上该病的误诊率是特别高的，肯定要做好APTE的诊断，这对确定有效的APTE治疗方案有着特别重要的意义。 2.1动脉血气分析这是APTE诊断的一项筛选性指标，应当以患者在就诊时未吸氧、卧位以及首次的动脉血气分析测量数值为准，临床特点表现为低碳酸血症，低氧血症、呼吸性的碱中毒等2。因动脉的血氧分压会随年龄增长下降，因此血氧分压正常的预料值应当按肯定标准进行计算。血气分析检测指标不具备特异性，据探讨统计大约20%

7、确诊APTE的病人，其血气分析的结果是正常的。 2.2心电图心电图对于APTE的临床诊断不具特异性，心电图的早期通常会表现为患者的胸前导联V1-V4肢体导联II、III与aVF的ST段压低与T波倒置。部份症例可出现SQT征。 2.3超声心动图超声心动图在提示诊断，预后评估和除外其它心血管疾病等方面均具有重要的价值。心动图能够供应急性肺血栓栓塞的干脆与间接征象，干脆征象可以看到患者的右心腔或肺动脉近端血栓，但是阳性率较低，假如同时患者的临床症状符合APTE，则可以明确诊断为APTE；间接征象大多是由于右心荷负重所表现出来的征象，比如右心室或右心房有所扩大、三尖瓣的反流速度增加等。 2.4常规线胸

8、片检查APTE患者X线胸片常为，病变区域肺血管纹理削减或消逝；栓塞肺动脉增粗及肺动脉造影远端突然变细；APTE发生后则表现为楔形浸润阴影、底部朝向胸膜，可有少量胸腔积液；病变侧膈肌上升、局部血量削减。X线胸片诊断包括有：肺不张、浸润影、胸腔积液，其敏感性为42.9%，特异性为33.3%，属于筛选诊断，可作为提示性依据 2.5核素肺通气/灌注显像：一般可将扫描结果分为3类高度可能：其征象为至少一个或更多个肺叶段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异样；正常或接近正常：肺灌注扫描完全正常；非诊断性异样：肺通气和扫描灌注扫描均缺损，可见于肺血栓栓塞症，但也可见于其它多种肺部疾病。 2.6多排

9、CT肺血管造影CT用于诊断急性肺血栓栓塞症价值极高，其干脆征象有肺血管半月或环形充盈缺损、完全梗阻、轨道征等，间接征象包括肺野楔形密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支削减或消逝、胸腔积液等，多排CT肺血管造影除了诊断质量较高外，还有无创伤、快速、简便等很多优点，是临床头怀疑肺血栓栓塞症患者首选的确诊查项目，已经逐步取代肺动脉造影而成为肺血栓栓塞症临床诊断的“金标准”。其局限性在于对于碘造影剂不能进行该项检查。 2.7肺动脉造影敏感性和特异性达95%，表现为栓塞血管腔内有充盈缺损或完全堵塞，外周血管截或枯枝现象，该项检查缺点是有创伤性，有发生致命性或严峻并发症的

10、可能，应严格驾驭其适应征。 2.8磁共振成像对于段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避开了碘造影剂的特点，适用于碘造影剂过敏的患者，表现为在大血管的栓塞血管近端扩张，血栓栓子表现为异样信号，MRI有潜在的识别新旧血栓的实力，有可能为将来确定溶栓方案供应依据。 2.9血浆D-二聚体急性肺血栓栓塞症患者其血浆D-二聚体含量上升，其敏感性高达高，但特异性均较低，而手术、肿瘤、炎症、感染，组织坏死以及其它多种全身疾病都上升，在临床上主要用于解除诊断的指标。 2.10深静脉血栓的协助检查对于怀疑或诊断急性肺血栓栓塞症的患者均应进行深静脉血栓检查，可选用CT造影、超声、MRI、肢体阻容积图和静脉

11、造影等检查。 3APTE的常见治疗方法 3.1一般治疗对于已经确诊或者高度疑诊的APTE患者，肯定要对患者的临床生命体征进行监测，对于有惊恐症状或焦虑症状的患者，则应当实行冷静剂进行常规对症处理，胸痛的患者则可以实行止痛药进行治疗。对于合并有下肢的深静脉血栓形成患者，则应当使患者肯定卧床直到抗凝治疗能够达到肯定的强度才可以，保持患者大便通畅、避开过度用力，与此同时，可以应用抗生素对患者进行对症支持治疗，避开感染。 3.2呼吸循环支持疗法对于伴低氧血症患者，则应当实行鼻导管或者面罩吸氧；当患者合并有呼吸衰竭的时候，则可以运用相应的通气器械进行通气。确诊为APTE后，应当尽量避开实行其他有创检查的

12、手段，避开在溶栓或抗凝治疗的过程当中出现大出血。 对于心排血量降低、右心功能不全，但是血压尚且正常的APTE患者，可以采纳具有肯定正性肌力和肺血管扩张效果的药物进行对症处理。 3.3血栓摘除手术这种方法适用于患者病情严峻，危及生命并伴休克的APTE患者，或者肺动脉的主干，主要分支出现完全堵塞、且具备溶栓治疗的禁忌症或者经溶栓等治疗无效的APTE患者3。应当在叶肺动脉与主肺动脉内实施血栓摘除手术，切不行因为受血管造影结果影响而在人体的段肺动脉当中也进行操作。 3.4抗凝治疗抗凝治疗方法适用于大多数APTE患者，是APTE最基本的治疗方法4。抗凝疗法是有其肯定的适应症的，临床确诊为APTE的患者，

13、假如没有抗凝禁忌症，则应当立即起先进行抗凝治疗，对于溶栓疗法有定禁忌症或者不具血溶栓适应症的患者则应当采纳单纯抗凝方法治疗。对于具备溶栓治疗的适应症患者，在进行溶栓治疗之后仍旧须要进行序贯抗凝的治疗；临床上高度怀疑APTE但又不能刚好进行确诊的时候，则可进行实行单纯抗凝疗法进行治疗。 抗凝的治疗方案确定应当依据APTE患者的病情与出血风险等条件进行制定。抗凝治疗之后应当对活化部分的凝血活酶时间、PT与血常规等进行测定，在治疗的过程当中，对各项指标进行监测，并刚好调整剂量。 3.5溶栓治疗大面积的APTE，尤其血流淌力学并不稳定的患者可以实行溶栓方法进行治疗5。溶栓方法的实施有其肯定的禁忌症，活

14、动性内出血以及近期出现自发性的颅内出血者是不能实行这种方法进行治疗的。 3.6介入治疗介入治疗主要包括经导管吸栓碎栓术和下腔静脉滤器置入术，导管吸栓碎栓术适应征为肺动脉主干或主要分支大面积APTE并存在以下状况者：常溶栓和抗凝治疗禁忌证；经溶栓或主动的内科治疗无效，下腔静脉滤器置入术适用于下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生APTE。 4结论 APTE目前已经引起了临床医学专家的极度重视，其早期诊断率在渐渐提高，因此越来越多的患者能够得到刚好有效的治疗，患者的早期死亡率出现了明显下降。随着医学水平的发展，APTE的诊疗也取得了肯定的进展，不同的APTE患者所实

15、行的临床治疗方法也是各不相同的，每种治疗方法的运用都有其肯定的适应症，制定正确的治疗方案对于APTE患者的病情复原具有极大意义。 参考文献 1贾勤惠，李志枚，徐辉，等.急性肺血栓栓塞的诊治73例报告J.临床肺科杂志，2022，17：435-436. 2张延华，李冬梅，李燕芳，等.急性肺血栓栓塞溶栓与抗凝治疗疗效比较J.医药论坛杂志，2022，29：33-34. 3崔自芳.急性肺血栓栓塞的临床特征及护理措施J.中国现代药物应用，2022，05：118-119. 4张蕴，杨媛华，庞宝森，等.急性肺血栓栓塞患者血清心肌酶的改变J.中华急诊医学杂志，2022，17：1296-1300. 5康晓燕.急性肺血栓栓塞的临床特征及误诊病例分析J.中国好用医药，2022，7：122-12. 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页