医疗保险经办风险管理工作总结3篇.docx

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1、医疗保险经办风险管理工作总结3篇 医疗保险经办风险管理工作总结第1篇 依据人力资源和社会保障局关于印发社会保险经办风险管理专项行动实施方案的通知和医疗保障局关于印发做好医疗保险经办风险管理专项行动实施方案的通知文件精神，我县刚好成立专项小组，对单位的组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、管理与监督等方面的内部限制工作进行自查，提升了医疗保险业务经办实力，防范基金风险，维护基金平安，确保我县医疗保险事业健康发展，现就开展状况作如下总结： 一、组织机构限制 内部限制制度是为了有效防范医疗保险经办风险，保证法律法规和行政规章的贯彻执行、业务经办的规范有序，实现医疗保险经办机构系统内建立一个管理科学

2、、运作规范、监控有效、考评严格的内部限制体系，对经办机构各项业务、各个环节进行全程的监督，提高医疗保险各项规章制度的执行力，保障基金的平安完整，维护参保者的合法权益。 1、建立健全内部管理的各项规章制度，对机构职能职责、人员编制等方面进行了规范，明确业务经办、基金财务、信息系统等内部限制活动全过程的岗位设置及其职责范围。 2、根据业务经办流程分别设置医疗保险个人账户管理、待遇的审核、待遇支付、基金财务管理、基金运营、信息管理、稽核监督等专项工作岗位。 3、医疗待遇支付时，要做到首先进行业务审核，然后分管领导复核，最终主要领导签字，做到了各个环节相互监督制约，不相容岗位分别原则。 4、定期对职工

3、进行思想政治教化、党政作风教化、业务培训、规范业务流程等业务学习，工作人员应取得业务素养考核资格证书，具备与从事本岗位业务要求相适应的工作实力，加强医保经办队伍在思想作风和业务水平方面的提升。 5、目前，县医保局任务重、人员少，未设立特地的医疗监管股，监督检查人员都是临时抽调，由于各个岗位都忙于日常工作，导致监管检查力气薄弱。 二、业务运行限制 1、业务经办过程中实行经办人员初审、分管领导复审、主要领导审批的三级管理制度，各岗位做到了岗位之间分工明确，各负其责，相互制约； 2、依据有关法规和政策，结合我县实际制定业务操作管理方法和工作制度等，在我单位公告栏中刚好公开医疗保险服务工作内容和职责，

4、对办事依据、办事流程、收费项目及标准、办理各项业务需提交的主要资料等公诸社会，便利群众办理； 3、建立业务档案资料管理制度，医疗保险业务的原始资料和办理过程中涉及的相关资料，由业务部门按时整理装订，根据档案管理规定留存、归档、立卷和保管，做到建档有规定、调档有制度。 三、基金财务限制 1、根据管理权限、分级审核的原则，设立会计资料审核、出纳、凭证审核、记账、会计资料归档、会计负责人等财务岗位。本着相互制约和监督的原则，建立分工明确的岗位责任制，明确各岗位的职责权限范围，形成相互分别、制约和监督，不得由一人办理基金业务的全过程，会计人员轮岗、调离时，必需严格履行交接手续。 2、在基金财务管理方面

5、严格根据社会保险基金财务制度、社会保险基金会计制度和收支两条线的管理规定，建立财政专户，专款专用，真实精确地核算和反映基金的收入、支出和结余，刚好仔细填制、审核财务报表，确保有关数据一样； 3、在基金的预算管理上，要分析本年度预算执行状况及测算下年度基金收支状况的基础上，编制基金下年度收、支预算，做到了仔细、科学、合理。 四、信息系统限制 1、设置特地管理信息网络的系统管理员，对网络中出现的问题进行刚好的解决和处理； 2、加强网络平安管理以及计算机病毒防护，安装杀毒软件，定期修理系统网络，刚好更新和升级系统软件，消退平安隐患； 3、合理划分业务经办部门工作人员的计算机信息管理系统的操作及运用权

6、限，严格授权管理，实行自行管理制度； 4、禁止内网与互联网相连，数据定期备份，防范认为或其他因素导致信息数据的丢失，确保信息的平安。 五、内部限制的管理与监督 1、依据劳社部发20072号文件的要求结合我县实际制定内部限制实施细则和内控管理规范，严格履行内控管理监督职能，制定内控考评机制。 2、内限制度年度有安排，有工作记录，工作资料齐全，并在单位内部公开及执行。 3、我县内部限制实行年度检查制度，将内控管理制度纳入年度目标考核，对全年业务进行定期检查，提高经办人员的责任心，提升办事服务水平。 我县内部限制制度依据省社会保险经办机构内部限制暂行方法和医疗保险经办机构内部限制制度的要求，根据社会

7、保险费征缴暂行条例、社会保险基金财务制度和社会保险基金会计制度等有关法规、规章规定，但在有些环节上还是存在管理上的漏洞和制度缺陷，在今后的工作中应进一步加强管理，提高经办机构的服务水平。 医疗保险经办风险管理工作总结第2篇 不经意间，工作已经告一段落，回顾这段时间的工作，信任你有许多感想吧，这时候，最关键的工作总结怎么能落下！但是却发觉不知道该写些什么，以下是我细心整理的医疗保险管理工作总结，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有须要的挚友。 20xx年我县医疗保险工作在县委、县政府和上级主管部门的正确领导下，在相关部门和广阔参保单位的大力支持下，进一步强化管理，狠抓扩面、征收、监督检查等重要环节，

8、完善各项制度，规范工作行为，有效保障了参保人员的基本医疗需求，全面或超额完成了今年的各项目标任务，为全县的社会稳定做出了贡献。现就本年工作总结如下： 一、主要工作措施及成果。 （一）强化宣扬，狠抓扩面，超额完成扩面目标任务。 我局把政策宣扬作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广阔干部职工为着力点，全面完成扩面任务。一是充分利用现有的工作条件全方位、立体式进行宣扬，将参保对象、缴费方法、医疗待遇、困难群体参保的实惠政策，编印成册，发放到各单位和群众手中，为扩面工作营造良好的外部环境；二是明确扩面重点，锁定扩面目标。年初局行政办公室严格制定扩面工作安排，把扩面目标锁

9、定在有实力未参保的单位上，实行宣扬动员和有效的工作措施，进一步促进单位领导正确处理局部与整体、短期利益与长远利益关系，提高参保的主动性和主动性；三是进一步宣扬敏捷就业人员参保方法和农夫工参保方法，动员和引导下岗职工及进城务工人员尽快参保，切实解决看病难、看病贵的实际问题，消化冲突，维护稳定今年新增农夫工1000人。全年共计参保单位255个，参保人员已达15600人（其中农夫工1000人），比去年同期新增20xx人，超额完成扩面任务108人。 （二）强化征收，主动清欠，确保了基金足额到位。 为确保医疗保险基金足额征收到位，我们一是到参保单位大力宣扬基金征缴条例，提高参保单位缴费主动性；二是实行征

10、收目标责任制，把全年征收任务细化分解到各个人头，不管是科股长，还是办事员，都将任务完成状况作为考核个人工作业绩的重要内容，与年度奖惩挂钩，形成了人人肩上有压力，千斤重担大家挑的工作氛围，极大的调动了大家的主动性和创建性；三是托付相关部门代扣代缴，确保了基金足额到位。今年目标任务应收基本医疗保险基金122417万元，实际征收基本医疗保险基金13466万元，完成目标任务的110%。其中进入统筹基金74063万元，入个人帐户60597万元。 （三）规范行为，加强两定管理，防止基金流失。 定点医院和定点药店是医疗保险基金支出的源头。一是年初我局召开了全县定点医院和定点药店工作会，会上要求各定点医疗机构

11、必需严格根据有关规定，规范管理，完善制度，仔细履行医保服务协议；二是在日常工作中严把两个关口：1、严把参保患者住院关。为防止冒名顶替、乱开药、大处方等违规现象的发生，我局将监督检查常规化、制度化，定期不定期到医院，督促医生合理检查，合理用药，合理治疗，有效防止了基金的流失。全年发觉违规现象5起，违规金额高达32万元，从源头上制止了基金流失，确保基金平安营运；2、严把参保患者住院费用审核结算关。实行了三审制：即初审、复审、主要领导审签，看有无不按处方剂量开药，看药品是否为疾病所需用药等，既坚持了公允、公正、公开，又有效保障了患者的医疗待遇；三是严管异地安置人员就医。凡是异地安置人员必需领取异地人

12、员安置表，根据就近就医的原则，在居住地选择不同等级的三家医院，报医保局存档，在生病就医时，必需在选择的医院就医，否则不予报销。全年累计审批住院1573人次，实际住院1573人次，发生医疗费用7024万元，实际支付5023万元。有效保障了参保人员的基本医疗需求，为维护全县的社会稳定做出了主动贡献。 （四）明确指征，严格把关，进一步规范了门诊特别疾病管理。 近年来门诊特别疾病人数不断上升，给基本医疗保险统筹基金带来了肯定风险。根据门诊特别疾病管理原则，进一步规范了管理。一是规范办理程序，严格要求首次办理门诊特别疾病人员，必需持三级乙等以上的定点医疗机构出具的疾病诊断证明书，检查报告，方能向医保局提

13、出申请，领取特地制做的门诊特别疾病管理登记册，经鉴定小组审查后，符合条件才能办理；二是确定门诊特别疾病就诊医院，实行限量购药。为确保特别疾病患者得到规范治疗，我局在县内确定了三家就诊医院，并在三家医院选择了47名医生为门诊特别疾病指定医生。同时还要求患者必需在指定的医生中看病，每次药量不得超过七天量，特别状况最长不超过15天量，费用额不超过200元，否则不予报销；三是进一步明确了发票管理和待遇支付。全年共计办理门诊特别疾病610人次，审报门诊费140万元，根据政策规定报销65万元。 （五）提升素养，肃穆纪律，服务意识明显增加。 医疗保险部门是党和政府的形象部门，是为民办好事办实事的窗口单位，本

14、着为人民服务的宗旨和医疗保险工作须要，今年我局结合县上的干部队伍作风整顿等活动，进一步加强了干部职工素养教化，规范了工作行为，肃穆了工作纪律，修订了内部管理制度。通过作风整顿的学习探讨、查找问题、整改提高三个阶段，干部职工的思想作风、工作作风、领导作风、生活作风等方面得到了全面加强，服务群众的实力得到明显提高，工作质量、工作效率明显提升，存在的突出问题得到有效解决，群众心目中的形象得到了好转，全面建设了一支政治上强、业务上精、作风过硬、廉洁高效的医疗保险队伍。 （六）设立通道，保障特别人员的医疗待遇，确保了社会稳定和谐。 离休干部、企业军队转业干部、二等乙级以上伤残军人几类特别人员为我国国防事

15、业和当地地方经济建设作出了卓越贡献。为有效保障他们的医疗待遇，维护稳定，我们一是在工作中设立便利通道，减化手续，指定专人负责审核，同时要求工作人员以热忱的服务看法，让他们感受到党和政府的暖和；二是主动协调关系。由于县财政资金周转困难，他们的医保待遇不能刚好兑现，我局多方筹资，提前垫付了他们的医疗费用，解决了他们的实际困难。 （七）以人为本，完善网络，就医购药更加便利。 20xx年全县医疗保险网络系统正式启动，实现了定点医院和定点药店电算化管理，极大地便利了参保患者的就医购药。但由于当时建设资金有限，拨号上网导致信息传输速度慢，给参保人员和医疗机构带来了不便。为此，我局今年将完善网络系统当成一件

16、大事来抓：一是将网络系统升级为宽带系统；二是对医保ic卡进行加密，防止了ic卡丢失后被他人盗用的现象发生，得到了广阔参保人员的好评。 医疗保险经办风险管理工作总结第3篇 依据中共县委办公室人民政府办公室关于印发防范化解金融风险工作方案等七个方案的通知文件要求，为防止骗取医保基金行为的发生，确保基金平安运行，制定了医疗保险管理局医疗保险基金风险工作实施方案，并成立了领导小组，通过层层压实工作责任，分解工作任务，细化工作措施，顺当完成工作目标，现将工作开展状况汇报如下： 一、建立健全岗位职责和各项制度。 在不断加强业务经办实力的同时，创新工作措施，建立健全岗位职责，制定完善了内部限制制度、风险管理

17、制度业务经办三级审核制度等规范内部限制体系，明确了业务经办、基金财务等工作的职责范围。 二、规范经办业务，提高业务经办实力。 依法依规经办各项业务，规范经办流程，核定业务数据。对社会保险关系转移、参保信息修改等要求资料齐全，按程序办理。对参保人员进行待遇支付时，做到初审、复核、分管领导签字、负责人签字，做到了各个环节相互监督制约。 三、接着加强基金财务管理，实行收支两条线。 在基金财务管理方面严格执行收支两条线的'管理规定。建立财务专户，专款专用，真实精确的核算基金收入、支出和结余，刚好仔细填制、审核财务报表，确保相关数据一样。 四、强化医疗保险基金监管工作。 为切实维护医保基金平安，

18、根据医疗保险基金管理的有关要求，20xx年，我们在开展医疗基金的监管方面实行了以下措施： (一)开展审计工作。在20xx年3月1至4月30日开展医疗保险内部审计工作，对20xx年的政策执行及制度建设、基金收支、信息系统现状等进行重点审计。协作审计局做好医保基金专项审计工作。有效促进城乡居民基本医疗保险基金工作规范、有序、稳定运行。 (二)强化定点医疗机构的协议管理。今年，与县内15家定点医院、9家定点药店签订20xx年度的医疗保险零售药店管理协议书。在协议签订过程中，对定点医疗机构在上年度的协议执行时存在的问题进行通报，并要求进行全面自查整改，严禁以药易药、以药易物的状况发生，在年度考核中，严

19、格协议考核指标进行全面考核，并扣取了对应的保证金金额，违反协议其他条款的，严格按协议内容进行处理。 (三)进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，限制基金支付风险。规范乡镇出具医保患者外伤受伤经过证明，要求乡镇在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。对外伤调查以入户调查、走访群众为突破口，截止目前共入户调查32人次，涉及因交通事故和第三责任人产生医疗费用13.17万元，拒绝支付该费用的报销。实行传真、电话、信函、实地查阅资料等方式，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。 五、20xx年上半年基金收支状况 截止20xx年6月，共征集到城镇职工各类

20、医疗保险基金2500万元，累计支付城镇职工各类医疗保险基金901万元;征收城乡居民医疗保险基金2100万元，累计支付城乡居民医疗保险基金补偿城乡居民3101人次，实际补偿金额584.06万元。 在今后工作中，将进一步加强医保政策及相关制度、流程的宣扬力度，努力提高知晓率，保障业务经办及医保基金的平安、平稳，使医保政策惠及参保群众，使我县医保工作提升一个台阶。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第14页 共14页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页